病史：男，22岁，发现左颈部肿块2周。 

欢迎老师们积极展开讨论，本例诊断过程中有颇多的波折，经历了三批免疫组化，也经过上海肿瘤医院会诊，免疫组化结果将在后期陆续公布。

 第一批免疫组化结果

 第二批免疫组化结果

第三批免疫组化结果

巨检：送检肿块大小直径4cm。
 

本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticPro285A摄像头采集制作。

点评专家：陈刚（159楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：无（楼  链接：>>点击查看<< ）

我更倾向于淋巴瘤

 另外一个需要鉴别的：

ALK阳性的转移性非小细胞性肺癌。证据：恶性；黏液细胞癌样，患者年轻，ALK和CK等阳性。

可加TTF-1， Napsin A，sp-b等以及影像学加以证实。

一切指向ALK阳性的大B细胞淋巴瘤

根据第二次免疫组化结果，再次粉碎淋巴瘤。还是只有一个诊断：原发性精原细胞瘤！

诊断：ALK阳性大B。
从免疫组化上看，恶黑可以排除。精原其实CD30也应该是阳性，所以，此例也不大考虑，当然能补PLAP是最好。
ALK阳性大B可以有CK的阳性。2008WHO指出，ALK阳性大B和一些浆细胞肿瘤一样，会有CK的阳性，加之EMA阳性，以及LCA的弱阳，可能导致误诊为转移癌。此例粘附性差，HE首考是淋巴瘤，而且CKh也是阴性，基本可以排除鼻咽癌转移。而且其他的癌也不好解释ALK和CD138的阳性，以及CD38和LCA的弱阳。
所以，最后诊断坚持ALK阳性大B！

第二批免疫组化结果已经上传，请各位老师继续发表高见！

搞不好 是恶纤组啊

还是只有一个诊断，精原细胞瘤。

圆形、椭圆形细胞，细胞界限不清，分叶状，间隔的纤维组织中小淋巴细胞浸润。

免疫组化已经彻底粉碎淋巴瘤的诊断了！

同意----经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型中的合体细胞亚型。年轻人、增厚的淋巴结被膜+纤维性分割、体积大并核仁显著的瘤细胞呈片分布，这些都支持此诊断，核分裂不多也比较符合。

恶黑，也需要鉴别。转移性恶性黑色素瘤，肿瘤细胞松散，有大核仁，寻问临床病史。建议做免疫组化鉴别：CD3，CD20，CD79α，PAX-5，PLAP，CD117，S-100，HMB45等

同意----经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型中的合体细胞亚型。年轻人、增厚的淋巴结被膜+纤维性分割、体积大并核仁显著的瘤细胞呈片分布，这些都支持此诊断，核分裂不多也比较符合。

恶黑，也需要鉴别。

结合形态学及第一批免疫组化，考虑以下诊断：

1、原发：1）ALK+的DLBCL；2）腺泡状横纹肌肉瘤；3）组织细胞肉瘤

2、转移：精原细胞瘤、恶黑等。

加做免疫组化：EMA、ALK、CD45、CD117、PLAP、HMB45、myogenin等。

1、患者年轻男性；

2、低倍镜下淋巴结包膜增厚，淋巴结结构破坏，异型增生细胞呈弥漫生长，部分区域见纤维分隔呈大结节状，中高倍镜下细胞多形性明显，多呈免疫母细胞或浆母细胞样，背景有非肿瘤性的小淋巴细胞；

 3、免疫组化：LCA、 CD20、 CD3、CD30、CD43、CD56均呈阴性，CD38弱阳性（少数强阳性）；

4、形态学提示淋巴瘤，故首先考虑ALK+的大B细胞淋巴瘤，与间变性浆细胞瘤和浆母细胞性淋巴瘤鉴别；建议加做ALK、EMA、CD138、Igκ、Igλ、Oct-2和Bob.1；如果阴性，要考虑排除其他肿瘤，如组织细胞肿瘤、髓系肉瘤和非淋巴造血系统肿瘤（癌或恶性黑色素瘤等）。

支持9楼的观点

考虑精原细胞瘤。

青年男性，中线部位。

镜下表现为片状、巢状单一圆形或多边形肿瘤细胞被结缔组织分隔，伴有成熟淋巴细胞浸润。肿瘤细胞胞膜清楚，有丰富透亮或浅嗜酸性胞浆,核仁明显。

免疫标记：淋巴标记均为阴性。建议染plap，cd117和oct3/4。特染：pas。

鉴别：恶黑，横纹肌肉瘤，腺泡状肉瘤等。

根据第一批免疫组化结果结合形态学（具有免疫母和浆母细胞样淋巴瘤的特征）及年龄，首先考虑ALK+大B，我们碰到过类似病例，所有B细胞、浆细胞分化标记物和LCA均不表达，但EMA表达很好，Ig显示克隆性基因重排。此例除ALK外，要看阳性率更高的EMA和CD138的表达。排除诊断包括恶黑（本例年龄较小）、横纹肌肉瘤（本例细胞质不嗜酸）、生殖细胞肿瘤（本例胞质略嗜碱性，且要了解全身情况）、间变性癌（本例年龄较小）等。

首先考虑精原细胞瘤，需鉴别上皮样肉瘤、恶黑、颗粒细胞瘤、腺泡性横纹肌肉瘤

弥漫大B细胞淋巴瘤

 这一例确实比较难，这让我想起有一年，好像是2010年山东省读片会青岛医学院附属医院提供的一例腹膜后病变，形态与本例有相近之处，但最终读片会还是没有最终结果，作了很多很多的免疫组化，就是全阴性，除了Vimentin，好像是这样的，我也记不大清楚了。

补充一下。该例低倍镜下形态，为宽大的胶原分割的多个结节状的肿块，结节内淋巴细胞背景中散在着较多大细胞。第一印象，淋巴造血系统肿瘤：霍奇金、间变大、弥漫大、粒细胞肉瘤。转移性肿瘤：精原（粗大的纤维性间隔着实不像啊）。

根据公布的免疫组化结果，我只考虑了一个诊断：精原细胞瘤。