病史：男，22岁，发现左颈部肿块2周。 

欢迎老师们积极展开讨论，本例诊断过程中有颇多的波折，经历了三批免疫组化，也经过上海肿瘤医院会诊，免疫组化结果将在后期陆续公布。

 第一批免疫组化结果

 第二批免疫组化结果

第三批免疫组化结果

巨检：送检肿块大小直径4cm。
 

本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticPro285A摄像头采集制作。

点评专家：陈刚（159楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：无（楼  链接：>>点击查看<< ）

这一例也是个很难的，单独依靠形态学很难明确诊断。只能试着分析。

首先年龄22岁，不大，发现颈部肿块2周，时间不长，从心理学上讲，年轻人一般都比较注重外在美，哈哈，形象很重要，何况正是需要吸引女孩子的年龄，整天头梳的锃亮。这样，一些体表的疾病，自己平时可以发现的疾病都可能不是首选。

扯远了，再回到形态学：低倍镜下纤维性分割包绕病变，病变内大细胞多为呈片、呈团分布，也有单个分布的，细胞突出特点是大：体积大、核仁大，但胞浆淡染、收缩状，给了很多的中-高倍图，我自己感觉核分裂像不是很好找到。以上是我个人的主要组织学印象。

主要可以考虑的病：

1、ALCL：年轻人好发，本例符合；如果是这个病，则应该归入经典型：由大细胞构成，核圆形或马蹄形，核仁通常为多个而不是单个，一般不是很大，常见淡染的核旁区域。从细胞形态上分析，好像不是很符合，列入鉴别诊断，不做首选。

2、恶性黑色素瘤：发病年龄一般较大，22岁好像小了些，而且恶黑多为皮肤表面病变，如果已经发生淋巴结转移的恶黑，则从上面的心理分析上讲，他不会注意不到，毕竟长个黑东西比脖子上摸到个东西更难看。形态学上本例恶黑的特点都有，不能分辨，但核分裂好像少了点，列入鉴别诊断，不做首选。

3、转移癌：年龄如此小，癌的可能性也不大，细胞粘附性很差，很不像癌。鉴别吧。

4、DLBCL：这个年轻人可以有，细胞形态上也无法鉴别，但从低倍看，纤维化及分割包围很明显，核分裂像好像少了点，这个好像不是一般大B的特点，列为鉴别。

5、精原细胞瘤及胚胎性癌：本例年龄小了些，不是常发年龄段，而且如果是睾丸来源的，他应该有所察觉，第二，形态上确实不能排除，需要鉴别，但感觉肿瘤细胞是不是过大了，核分裂过少了？列为鉴别。

6、软组织肿瘤，如腺泡状软组织肉瘤、横纹肌肉瘤等，感觉都不是很符合。

7、经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型中的合体细胞亚型。年轻人、增厚的淋巴结被膜+纤维性分割、体积大并核仁显著的瘤细胞呈片分布，这些都支持此诊断，核分裂不多也比较符合，从心理学上分析也不能除外。因此这一例我最倾向为这个病。

总结上述分析，诊断为：经典型结节硬化型霍奇金淋巴瘤，合体细胞亚型。鉴别诊断1~6项。

需要做免疫组化：CK、LCA、CD30、CD15、S-100、PLAP、HMB-45、CD117、Myogenin、CD20、CD3、ALK。

免疫组化上好像有一点疏漏，再修改一下：如果CD15阴性，与ALCL的鉴别应该祭上PAX-5：ALCL阴性，CHL弱-中阳性。

感谢永恒爱恋老师在百忙之中再次发来的经典病例！

考虑：浆母细胞瘤向弥漫大B转化。

依据：年龄相对年轻。

鉴别：DLBCL，间变大，恶黑。转移癌

首先考虑弥漫大B细胞淋巴瘤：肿瘤细胞胞浆丰富，嗜双色，少数细胞胞浆偏位，核大，核仁清晰，核分裂易见，被纤维组织分隔呈巢状，有淋巴细胞浸润。

鉴别诊断：1、转移性精原细胞瘤，部分区域胞浆透明，肿瘤细胞呈巢状分布，查看临床有无病史。

2、转移性恶性黑色素瘤，肿瘤细胞松散，有大核仁，寻问临床病史。建议做免疫组化鉴别：CD3，CD20，CD79α，PAX-5，PLAP，CD117，S-100，HMB45等。

间变大

弥漫大B

 仅靠HE,首先考虑的是高级别B细胞淋巴瘤，如结节硬化型CHL，2级，图3所示，而介于大B和CHL间的灰区淋巴瘤也完全可以出现该形态。

鉴别：精原细胞瘤和间变大。

结合年龄和这个形态学只能诊断大细胞淋巴瘤。没IHC不好说。这个例子可能IHC甚至分子学的分析讨论才是关键！

在这个年龄组大细胞淋巴瘤一般就是HL、ALCL，有些DLBCL亚型如ALK阳性的大B、介于大B与经典型HL间的特征不能分类的B细胞淋巴瘤也可以

低倍有淋巴厚包膜，与包膜连续有纤维分隔形成大结节，中高倍细胞多形性明显，可见免疫母样大细胞或RS样细胞，胞浆有的很丰富，有的呈透明胞浆，生长方式是弥漫浸润生长，有的可见纤细的胶原纤维分隔肿瘤细胞，背景有非肿瘤性的小淋巴细胞。

综合前述信息可考虑：1.结节硬化性HL，2级——大细胞在硬化结节内聚集明显，形成所谓的合体细胞变异型即2级。

介于大B与经典型HL间的特征不能分类的B细胞淋巴瘤——多形性免疫母样大细胞、透明细胞弥漫浸润、精细的纤维分隔较支持

鉴别：

ALCL，未见明显的肾阳核！形态学不是很像

ALK+的大B，未见明显的窦内生长，有些细胞并不都是大的免疫母细胞形态

间变性浆母细胞瘤，多见于老年组，免疫低下如HIV患者、免疫抑制剂使用者，形态也不能完全用浆母来解释

非特殊型大B，22岁不是好发组

其它：PTCL，本例血管特征背景细胞均不很支持；组织细胞肉瘤，细胞胞浆透明不支持，有的又比较少，CD68、CD163好鉴别。恶黑、癌、精原细胞瘤都不是好发年龄组及好发部位，除非颈部是继发部位！查体应该查得到原发部位

IHC：CD20、PAX-5、CD79a、CD3、CD21、CD23、CD10、BCL-6、MUM-1、ALK、EMA、CD30、CD15、OCT-2、BOB.1、CD38、CD138、EBER、CD68、CD163、Ki-67

胚横也能把楼主折腾成这样？！太神奇了！

横肉要考虑，另外霍奇金淋巴瘤也要考虑。

首先考虑淋巴造血肿瘤：间变、弥漫大B、组织细胞肉瘤，其次转移性恶性肿瘤：恶性黑色素瘤、精原细胞瘤。免疫组化：CD3CD20CD30CD117PLAPPAX-5CD68CD163LYSS100HMB45MELANA

肿块位置皮下还是深部？与皮肤有否关系？请将病史详细填写以下，如果有手术所见最好了。

淋巴造血肿瘤：间变大首选。鉴别诊断：弥漫大B、霍奇金淋巴瘤、恶性黑色素瘤、精原细胞瘤、组织细胞肉瘤、转移性恶性肿瘤。免疫组化：CD3、CD20、CD30、CD15、ALK、CD10、PAX-5、CD21、CD68、LYS、S100、HMB45、PLAP。

考虑：ALK阳性的大B

虽然T、B都阴性，但细胞粘附性差，生长方式是弥漫浸润生长，形态以免疫母和浆母细胞为主，还是要考虑淋巴瘤，特殊类型的大B。间变性大细胞淋巴瘤虽然多见于年轻人，但此例没有见到明确的hallmark cell，CD30也阴性，CD43也阴性，CD3是背景细胞阳性，虽然不是所有的间变大CD43都能阳性或者CD30都阳性，但CD43和CD30都阴性的间变大还是很少有的。有CD20阴性的大B，如：浆母细胞淋巴瘤，原发性渗出性淋巴瘤，ALK阳性的大B，还有富于细胞的结节硬化性HL，都可以不表达B系标记。间变性浆细胞瘤也不表达B系标记，但此例暂不考虑，因为病人比较年轻，而且虽然CD38弱阳，但MUM-1阴性；其他有浆母形态的淋巴瘤：浆母细胞淋巴瘤，原发性渗出性淋巴瘤的实体型，ALK阳性的大B，老年人EBV阳性大B。原发性渗出性淋巴瘤和富于细胞的结节硬化性HLCD30阳性，可以排除；浆母细胞淋巴瘤和老年人EBV阳性大B的MUM-1阳性，此例阴性，也可以除外。

此例有浆样形态，但MUM-1阴性，CD38是弱阳表达，CD30也阴性，又结合病人比较年轻，所以淋巴瘤中只能往ALK阳性的大B上想，ALK阳性的大B的MUM-1可以不阳。建议补ALK、EMA、CD138（阳性率高些）、Igκ、Igλ。再补细胞毒标记进一步排除间变大；EBER也要做下，除外浆母细胞淋巴瘤和EBV阳性大B；HMB-45、S-100排除恶黑；PLAP排除转移性精原。

始终觉得这例像淋巴的，因为精原的话，一些浆样形态的瘤细胞不好解释，分化的太浆了，而且呈片的瘤细胞中反而缺乏小淋巴细胞的背景；而恶黑，虽可以形态多变，但还是觉得粘附性差些。

结节硬化型霍奇金淋巴瘤并弥漫大B转化

建议将“左颈部”改成“颈部左侧”，因为一个人只有一个颈~~~经常看见这样的描述，实在忍不住多说一句~~~

这个没什么难是，就一胚胎性横肉啊，个人觉得蛮典型的

1、树突细胞-组织细胞肿瘤：母细胞性浆细胞样滤泡树突细胞肿瘤，组织细胞肉瘤。

2、间变性大细胞淋巴瘤

3、软组织透明细胞肉瘤。

免疫组化：CD4、CD56、CD3、CD20、CD21、CD35、ALK、CD30、CD15、HMB45、S-100、CD138、CD1a。

一、淋巴源性肿瘤：

1. 年轻人好发淋巴瘤：

(1) 间变大细胞淋巴瘤 ：瘤细胞多形性明显，可以出现大、中、小型瘤细胞，以及多核瘤巨细胞，瘤细胞胞膜清楚，胞浆丰富，淡染，细胞核仁清楚，间变特征明显，本例上述特征不明显，但ALCL类型多样，如ALCL单形型，列入鉴别诊断。IHC鉴别：CD30，EMA,ALK,T细胞标记物等可鉴别。

(2).霍奇金淋巴瘤：肿瘤细胞相当丰富，背景炎症细胞相对较少，组织学上考虑为淋巴细胞消减型。但此此患者年龄稍小（一般30岁），而且此类型多见于深部淋巴结，外周淋巴结较少累及；组织学：只出现类似于单核的霍奇金细胞，未见明显的间变型霍奇金细胞，故此诊断排除

(3)淋巴母细胞淋巴瘤：瘤细胞小至中等大小，细胞均一一致，胞浆稀少，不见核仁。而本例中瘤细胞胞浆较丰富，核有偏位，大的圆形核仁，故排除本病。

(4)伯基特淋巴瘤：瘤细胞中等大小，形态单一，胞浆嗜碱性，较多凋亡细胞，较多含吞噬碎片的组织细胞散在分布，成满天星现象，Ki指数在90-100%。本例组织学上可以排除此诊断。

(5)DLBCL：好发于老年人，年轻人亦可发生，形态多样，本例形态学上可以符合此诊断。IHC：CD20，CD79a，Pax-5，CD10，BCL-6，MUM-1等。（能发到此处讨论的病例，应该不会是此诊断，哈哈）列为鉴别诊断吧。

二、间叶来源肿瘤：

1.腺泡状横纹肌肉瘤：四肢及头颈部均可以发生，患者年龄主要为儿童or青少年，本例较为符合。组织学：腺泡状横纹肌肉瘤由原始的恶性小圆细胞及伴横纹肌分化的细胞组成，呈巢或片状分布，会形成腺泡状结构，核分裂会比较明显，同时会有多核巨细胞出现。本例中恶性小圆细胞成分不明显，核分裂像少见，不见多核细胞出现，列为鉴别诊断：Desmin，Myoglobin可鉴别。

三、转移性生殖细胞肿瘤：

1.精原细胞瘤：肿瘤细胞排列呈巢状，周边有纤维带，内有淋巴细胞浸润。肿瘤细胞界限清，胞浆丰富淡染，核仁明显，染色质团块状。IHC：CD117，PLAP。首先考虑此诊断。

大红核仁，细胞缺乏粘附性，患者年轻，细胞有立体感，首先考虑ALCL，间变大细胞淋巴瘤

常规思路，如果发现一个肿瘤有大红核仁，有几个考虑：淋巴瘤，癌，或者恶黑，另外老师也曾经说过，你要看着明显的上皮样细胞，胞浆淡染，核仁就像一个眼睛在看着你，你要小心生殖细胞肿瘤

因为患者年轻，且发生在颈部，故淋巴造血肿瘤首先要考虑，其中就有几个考虑了，周教授也曾说过，发生在年轻人的淋巴系统肿瘤：Burkitt淋巴瘤，HL，ALCL，淋巴母细胞淋巴瘤

年轻患者常见的肿瘤除了淋巴造血系统的肿瘤外，软组织肿瘤中以横纹肌肉瘤常见，癌相对少见

其实间变大细胞淋巴瘤和DLBCL的鉴别主要还是看IHC，从形态学区别意义不大，因为部分DLBCL来自ALCL

免疫组化在鉴别诊断中有帮助

欢迎老师们积极展开讨论，本例诊断过程中有颇多的波折，经历了三批免疫组化，也经过上海肿瘤医院会诊，免疫组化结果将在后期陆续公布。