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- 2012年第26期——宫颈刮出物（已点评）
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ER/P-CK/EMA -
Vimentine -
Ki-67/P16/S-100 -
P-63
| 性别 | 女 | 年龄 | 63岁 | 临床诊断 | 子宫内膜病变？ |
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| 临床症状 | 绝经4年后阴道流血 | ||||
| 标本名称 | 宫颈刮出物（内膜刮出物呈增生反应） | ||||
| 大体所见 | 灰红色碎组织1堆，0.5cm。 | ||||
本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticamPro285A摄像头采集制作。
2012-7-11 附免疫组化图片：
点评专家：笪冀平（60楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：无（59楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：宫颈 子宫内膜 中肾管
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本帖最后由 筷子 于 2012-08-31 16:06:26 编辑
知之者不如好之者，好之者不如乐之者。（语出幽梦影）
×参考诊断
考虑：宫颈混合型腺样囊性癌
诊断依据：1、组织结构：有些区域肿瘤细胞排列成不规则的上皮团块，其内可见腺样腔隙；有些区域肿瘤细胞排列成上皮条索；其内可见立方上皮形成的腺管；有些区域肿瘤细胞排列成实性团块，其内可见筛孔状腔隙。
2、免疫组化：AE1/AE3、EMA：腺腔上皮、上皮条索及实性团块结构的肿瘤细胞表达；P63、S-100：腺腔周围、上皮条索及实性团块结构的肿瘤细胞表达；P16：腺腔上皮个别细胞阳性表达，上皮条索及实性团块结构的肿瘤细胞部分表达；Vim：除腺腔上皮不表达，其余细胞弥漫阳性。
鉴别诊断：神经内分泌肿瘤、中肾管源性肿瘤。
需要补充的免疫组化：inhibin、CD10、SYN、CgA。
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很难解读的IHC。感觉目前的IHC组合仍无法完全解决问题。
CK、EMA、Vim算弥漫阳性，其中Vim在大的子宫内膜样腺未表达，实性或肉瘤样区域表达。就连看上去实性或像间质的成分似乎都如此，用癌肉瘤不好解释形态学，因为癌肉瘤在这个部位就是MMMT，是高级别的肿瘤，异形性应该很大，不管是腺或是肉瘤成分大多如此，但本例整个病变都很温和，后面的Ki-67也不是很高。
ER很弱的表达结合P16++子宫内膜样腺癌排除，本例基本可以肯定是宫颈腺癌，但如何细分还得结合进一步的IHC和形态学，Vim本来子宫内膜样腺癌、癌肉瘤可以表达，既然它们已经被排除（因为形态学+IHC均不支持它们），似乎、好像、也许离中肾管腺癌又进了一步
，因为Vim有70%的病例表达
S-100和P63的表达意义我不清楚，我怀疑P53被误写为P63了？
CD10、CR或许有帮助
P16在宫颈表达阳性最重要的就是HPV相关性的鳞状上皮肿瘤病变、宫颈腺癌、浆液性腺癌，结合形态学本例鳞、浆癌排除，所以最后还是落在宫颈腺癌。也许到此为止就可以了？但到底是什么呢？有篇P16的文章提示了宫颈腺癌的分型：
Histopathology. 2010 Sep;57(3):342-50. doi: 10.1111/j.1365-2559.2010.03632.x. Epub 2010 Aug 19.
p16 Immunoreactivity in unusual types of cervical adenocarcinoma does not reflect human papillomavirus infection.
Source
Department of Pathology, Royal Group of Hospitals Trust, Belfast, Northern Ireland.
Abstract
AIMS:
The association between human papillomavirus (HPV) and cervical carcinoma is well known, with HPV being identifiable in almost all cervical squamous carcinomas and most adenocarcinomas. However, the prevalence of HPV in unusual morphological types of cervical adenocarcinoma has not been investigated extensively. The aim was to determine HPV status in a series of primary cervical adenocarcinomas, enriched for unusual morphological types. The relationship between HPV and p16 immunoreactivity in these neoplasms was also investigated, as it is generally assumed that in cervical neoplasms diffuse p16 expression is predictive of the presence of high-risk HPV.
METHODS AND RESULTS:
Sixty-three cervical adenocarcinomas, comprising those of usual type 普通型(n = 43), minimal deviation type微小偏离型 (n = 4), gastric type 胃型(n = 3), intestinal type 肠型(n = 3), mesonephric type 中肾型(n = 3), clear cell type 透明细胞型(n = 4), serous type 浆液型(n = 2) and hepatoid type 肝样型(n = 1) underwent linear array HPV genotyping and immunohistochemistry for p16. Overall, HPV was identified in 32 of 56 cases (57%) in which sufficient DNA was present for analysis. The most common HPV types were 16 and 18, with these being identified in 20 and 18 cases, respectively, either alone or in combination. Seventy-eight per cent of usual-type adenocarcinomas were HPV-positive, as was the single serous carcinoma in which there was sufficient DNA for analysis. In contrast, all minimal deviation adenocarcinomas and those of gastric, intestinal, mesonephric and clear cell types were HPV-negative, as was the single hepatoid carcinoma. All usual-type adenocarcinomas exhibited p16 immunoreactivity (diffuse staining in all but one case), as did 11 of 20 of those of unusual morphological type (five focal, six diffuse).----不清楚中肾腺癌是否包括在阳性的11个里面
，搞不到全文
另外我突然有个想法，似乎搞懂了S-100和P63的表达意义，也许它们暗示肌上皮分化，那么结合温和一致的细胞学、小管、实性、筛状结构，似乎有透明的小细胞散在分布于小管或筛状结构的上皮内，这难道难道是腺样囊性癌？
OK，极有可能是它了，进一步做CR、CD10、SMA、Calponin、CEA、CK7、CD117证实，另外如果是宫颈的腺样囊性癌P16的表达还真不清楚其意义
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本帖最后由 96298 于 2012-08-01 11:11:56 编辑
难以诊断的病变： 诊断之前了解宫颈大体及用药情况，其他病史，
腺体够复杂够癌了？来源：中肾？宫颈内膜样？子宫内膜样？
像肉瘤的成分：CK+可能是中肾癌的梭形成分，CK-肉瘤或反应性间质或异位子宫内膜间质；也可以是低分化癌成分原发或转移--虽然看上去不大像。
先猜一个：宫颈：子宫内膜样癌（部分性索样）。周一有时间再说。
Continueing......免疫组化一把双刃剑如何解读：1. P16+,Ki67支持宫颈腺癌（是宫颈内膜型还是子宫内膜型），宫颈子宫内膜样癌同样也伴高危HPV，但本例P16的表达并不是宫颈原发腺癌常见的弥漫阳性。
2.中肾癌：P16是否表达？其HPV一般阴性。EMA、VIM常阳性，根据对他的形态特点描述现在不能完全除外这个。
3.腺样囊性癌：形态可以考虑，但一些单层小管不像（可以是原本残留的），但缺乏一些更明确的组织学特征，倒是与HPV有关。对S100，P63的表达好像挺合理的解释。但其与涎腺的只是形态相似，关于其免疫组化一个字--乱。
4.SIOO,可以在很多癌中表达。
5.本例的P63该如何解释：（1）梭形细胞鳞癌，表达的细胞少了点，但可以这样考虑梭形细胞癌+原位腺癌，宫颈常可以见到鳞癌+腺癌的混搭模式。总之少了点
（2）本例P63表达部分像一些腺体周围的储备细胞，好像微腺体增生（虽然可以实体状，VIM、KI67表达不支持），还有一些可能：鳞化，腺癌中不规则表达，本例表达意义？
6.AE1/AE3+:是癌；注意可以在性索样子宫肿瘤中表达；异常表达如众所周知在平滑肌，子宫内膜间质（但一般局灶）
最后结合IHC：我对于本例的坚持原来的判断：1.子宫内膜样癌（P16，KI67支持）
2.宫颈原发，还是内膜原发，考虑内膜原发，两者鉴别临床结合免疫组化。(有很多文献提到两者鉴别问题）如本例临床出血，内膜增生（一般要萎缩了），60岁，VIM+，是支持的内膜原发的；但ER散在阳性，不大支持，可以看看PR如何，P16阳性给的信息不全，高倍看并不完全支持宫颈原发。
3.，该如何分类？I型？II型？：可以考虑子宫内膜样癌（部分类似Sertoli样/性索样的或者微腺样；这种形态在卵巢可以，子宫罕见）。
其他则是转移来的情况：鉴别卵巢性索间质肿瘤转移，加性索标记。
欢迎大家畅所欲言！
考虑：中肾管残件肿瘤
1.低倍镜下：弥漫实性和密集排列的小管状结构相间并存，周围见少量扩张的腺管。小管周围及实性区间质可见薄层粉染基底膜样物。（图8,11,12，22，23）
2.高倍镜下：1）实性区主要由卵圆形或多角形上皮样细胞和梭形细胞组成。上皮样细胞大小一致，多角形，胞质部分透明，梭形细胞胞质红染，（图22，28）核圆形或卵圆形。2）管状结构管腔大小不一，形状略不规则，有的呈腺管状，有的呈裂隙样，管腔上皮细胞呈低柱状或立方形，单层排列。部分胞质透明，核圆形或卵圆形，核位于基底，有轻度异型性,核分裂象罕见。部分管腔之间间质粘液样变。
3）周围囊性结构中内衬单层扁平上皮。
3.免疫组化：
ck，vimentin,PAS,EMA,ER,PR,CK7,Ki67，α-inhibin,CD10,CK19
4. 鉴别诊断：
1)、宫颈子宫内膜间质肉瘤
2)原发或转移性类癌: 少见坏死，核分裂象少见
3) 支持-间质细胞肿瘤:
4) 颗粒细胞瘤：
5) 高分化子宫内膜样癌
