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- 2012年第26期——宫颈刮出物（已点评）
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ER/P-CK/EMA -
Vimentine -
Ki-67/P16/S-100 -
P-63
| 性别 | 女 | 年龄 | 63岁 | 临床诊断 | 子宫内膜病变？ |
|---|---|---|---|---|---|
| 临床症状 | 绝经4年后阴道流血 | ||||
| 标本名称 | 宫颈刮出物（内膜刮出物呈增生反应） | ||||
| 大体所见 | 灰红色碎组织1堆，0.5cm。 | ||||
本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticamPro285A摄像头采集制作。
2012-7-11 附免疫组化图片：
点评专家：笪冀平（60楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：无（59楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：宫颈 子宫内膜 中肾管
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本帖最后由 筷子 于 2012-08-31 16:06:26 编辑
知之者不如好之者，好之者不如乐之者。（语出幽梦影）
×参考诊断
很难解读的IHC。感觉目前的IHC组合仍无法完全解决问题。
CK、EMA、Vim算弥漫阳性，其中Vim在大的子宫内膜样腺未表达，实性或肉瘤样区域表达。就连看上去实性或像间质的成分似乎都如此，用癌肉瘤不好解释形态学，因为癌肉瘤在这个部位就是MMMT，是高级别的肿瘤，异形性应该很大，不管是腺或是肉瘤成分大多如此，但本例整个病变都很温和，后面的Ki-67也不是很高。
ER很弱的表达结合P16++子宫内膜样腺癌排除，本例基本可以肯定是宫颈腺癌，但如何细分还得结合进一步的IHC和形态学，Vim本来子宫内膜样腺癌、癌肉瘤可以表达，既然它们已经被排除（因为形态学+IHC均不支持它们），似乎、好像、也许离中肾管腺癌又进了一步
，因为Vim有70%的病例表达
S-100和P63的表达意义我不清楚，我怀疑P53被误写为P63了？
CD10、CR或许有帮助
P16在宫颈表达阳性最重要的就是HPV相关性的鳞状上皮肿瘤病变、宫颈腺癌、浆液性腺癌，结合形态学本例鳞、浆癌排除，所以最后还是落在宫颈腺癌。也许到此为止就可以了？但到底是什么呢？有篇P16的文章提示了宫颈腺癌的分型：
Histopathology. 2010 Sep;57(3):342-50. doi: 10.1111/j.1365-2559.2010.03632.x. Epub 2010 Aug 19.
p16 Immunoreactivity in unusual types of cervical adenocarcinoma does not reflect human papillomavirus infection.
Source
Department of Pathology, Royal Group of Hospitals Trust, Belfast, Northern Ireland.
Abstract
AIMS:
The association between human papillomavirus (HPV) and cervical carcinoma is well known, with HPV being identifiable in almost all cervical squamous carcinomas and most adenocarcinomas. However, the prevalence of HPV in unusual morphological types of cervical adenocarcinoma has not been investigated extensively. The aim was to determine HPV status in a series of primary cervical adenocarcinomas, enriched for unusual morphological types. The relationship between HPV and p16 immunoreactivity in these neoplasms was also investigated, as it is generally assumed that in cervical neoplasms diffuse p16 expression is predictive of the presence of high-risk HPV.
METHODS AND RESULTS:
Sixty-three cervical adenocarcinomas, comprising those of usual type 普通型(n = 43), minimal deviation type微小偏离型 (n = 4), gastric type 胃型(n = 3), intestinal type 肠型(n = 3), mesonephric type 中肾型(n = 3), clear cell type 透明细胞型(n = 4), serous type 浆液型(n = 2) and hepatoid type 肝样型(n = 1) underwent linear array HPV genotyping and immunohistochemistry for p16. Overall, HPV was identified in 32 of 56 cases (57%) in which sufficient DNA was present for analysis. The most common HPV types were 16 and 18, with these being identified in 20 and 18 cases, respectively, either alone or in combination. Seventy-eight per cent of usual-type adenocarcinomas were HPV-positive, as was the single serous carcinoma in which there was sufficient DNA for analysis. In contrast, all minimal deviation adenocarcinomas and those of gastric, intestinal, mesonephric and clear cell types were HPV-negative, as was the single hepatoid carcinoma. All usual-type adenocarcinomas exhibited p16 immunoreactivity (diffuse staining in all but one case), as did 11 of 20 of those of unusual morphological type (five focal, six diffuse).----不清楚中肾腺癌是否包括在阳性的11个里面
，搞不到全文
另外我突然有个想法，似乎搞懂了S-100和P63的表达意义，也许它们暗示肌上皮分化，那么结合温和一致的细胞学、小管、实性、筛状结构，似乎有透明的小细胞散在分布于小管或筛状结构的上皮内，这难道难道是腺样囊性癌？
OK，极有可能是它了，进一步做CR、CD10、SMA、Calponin、CEA、CK7、CD117证实，另外如果是宫颈的腺样囊性癌P16的表达还真不清楚其意义
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考虑：宫颈混合型腺样囊性癌
诊断依据：1、组织结构：有些区域肿瘤细胞排列成不规则的上皮团块，其内可见腺样腔隙；有些区域肿瘤细胞排列成上皮条索；其内可见立方上皮形成的腺管；有些区域肿瘤细胞排列成实性团块，其内可见筛孔状腔隙。
2、免疫组化：AE1/AE3、EMA：腺腔上皮、上皮条索及实性团块结构的肿瘤细胞表达；P63、S-100：腺腔周围、上皮条索及实性团块结构的肿瘤细胞表达；P16：腺腔上皮个别细胞阳性表达，上皮条索及实性团块结构的肿瘤细胞部分表达；Vim：除腺腔上皮不表达，其余细胞弥漫阳性。
鉴别诊断：神经内分泌肿瘤、中肾管源性肿瘤。
需要补充的免疫组化：inhibin、CD10、SYN、CgA。
引用 9 楼 海浪信使 在 2012-06-30 09:02:11 的发言:
本例可能为罕见病例。个人意见考虑神经内分泌肿瘤，可能为分化较好的类癌（虽然典型类癌在宫颈几乎不见）。
依据：老年女性，绝经后出血；镜下见肿瘤呈器官样结构排列，腺管状、实性片状、小梁状及条索状，部分区域可见不典型“菊形团”样结构；细胞形态相对温和，核染色质细腻。
免疫组化：神经内分泌标记物，cgA、NSE、syn等。
鉴别诊断：
1、宫颈子宫内膜间质肉瘤。本例特征性血管结构不明显。
2、混合性上皮和间叶肿瘤：腺肉瘤、肾外wilms瘤。本例上皮组成及“间质”表现可以与前者鉴别；本例虽有小管状结构，但缺乏胚胎性成分，与后者鉴别。
3、中肾管残件腺体非典型增生/腺癌。本例缺乏“管腔”内的嗜伊红物质，小管状结构上皮增生不显著。
4、其它及转移性肿瘤：恶黑、小细胞癌、乳腺癌转移等。
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本帖最后由 冰洋 于 2012-08-01 14:54:25 编辑
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笪主任的点评结果：关于此例的病理诊断，我的思路如下：
本例老年患者，绝经后出血首先应考虑子宫内膜腺癌；其次诊刮标本不能诊断中肾管腺癌或增生，也不能诊断微偏腺癌；从提供的照片看刮出物不仅限于宫颈内膜，也包括子宫内膜组织，如图三、四、九等有萎缩的子宫内膜腺体；许多图片显示病变较表浅；形态学可以看到细胞呈柱状或矮柱状，有些腺腔内粉染分泌物在老年妇女常见，肿瘤浸润引起间质反应明显，不像肉瘤；所提供的照片未见正常腺体与癌性腺体的移行；免疫组化在鉴别中很有意义，本例ER+、Vim+，支持内膜癌；p16仅散在细胞核+、Ki67+比例不如宫颈腺癌高。以上这些特点不支持宫颈腺癌，支持子宫内膜腺癌的诊断。
宫颈腺癌与内膜腺癌的鉴别:
1 年龄 平均37-40岁
2 病史 常与口服避孕药有关
3 形态 病理形态学变化较大不易掌握，而且宫颈腺癌的组织学类型与内膜腺癌有重叠，如有子宫内膜样癌，绒毛管状腺癌，肠型腺癌，浆液性腺癌、透明细胞癌等。此外，还有宫颈子宫内膜的异位，宫颈的腺体可以出现化生，导致腺癌的形态多样。在鉴别诊断方面有几点供参考：
部位及深浅，尤其是中肾管腺癌位置深，且位于宫颈或子宫的侧壁，由立方上皮围成小管状，内含嗜酸性透明分泌物；微偏腺癌，深度一般在8mm以上，临近较大肌性血管，在形态上保持宫颈型腺体特点，但腺腔不规则呈分支狭缝状，大小不一，可出现间质反应。不可能由表浅的小活检诊断，多由锥切或子宫切除标本诊断。部位较表浅的如绒毛状腺癌，常误认为宫颈息肉。
一般组织学特点，70%以上的宫颈腺癌是粘液腺癌，细胞形态类似宫颈的粘液上皮细胞，而内膜腺癌粘液型很少；肿瘤与正常组织的互相移行，在宫颈腺癌可以找到由宫颈腺体过渡到腺癌的移行区，在内膜腺癌常见子宫内膜增生及不典型增生；
间质，宫颈腺癌间质多，腺体相对较稀疏分散，内膜癌间质少，腺体密集，常见泡沫细胞、桑椹状鳞化等间质变化。
4 免疫组化 目前广泛应用于鉴别诊断，在宫颈和内膜鉴别上重要的包括 CEA、VIM、P16、ER、PR、HPV、BCL2、CD10、aSMA等。这些抗体往往互相搭配进行诊断。
宫颈腺癌：CEA、HPV、P16等阳性，ER、PR 、VIM、BCL2阴性。其中p16的阳性在宫颈腺癌是弥漫强阳（包括核及浆），内膜腺癌p16呈马赛克样表达；Vim在内膜癌阳性，在宫颈癌阴性；HPV原位杂交宫颈癌阳性，内膜癌阴性。CD10中肾管腺癌阳性，ER/PR阴性。
以上的鉴别供参考。
- Stop walking today and you'll have to run tomorrow.
