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- 2012年第26期——宫颈刮出物（已点评）
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ER/P-CK/EMA -
Vimentine -
Ki-67/P16/S-100 -
P-63
| 性别 | 女 | 年龄 | 63岁 | 临床诊断 | 子宫内膜病变？ |
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| 临床症状 | 绝经4年后阴道流血 | ||||
| 标本名称 | 宫颈刮出物（内膜刮出物呈增生反应） | ||||
| 大体所见 | 灰红色碎组织1堆，0.5cm。 | ||||
本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticamPro285A摄像头采集制作。
2012-7-11 附免疫组化图片：
点评专家：笪冀平（60楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：无（59楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：宫颈 子宫内膜 中肾管
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本帖最后由 筷子 于 2012-08-31 16:06:26 编辑
知之者不如好之者，好之者不如乐之者。（语出幽梦影）
×参考诊断
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本帖最后由 TK1905 于 2012-06-29 23:03:18 编辑
考虑：中肾管腺癌
依据：临床为老年女性，绝经后阴道流血，镜下：低倍宫颈管粘膜及粘膜下弥漫小管或梁状、实性结构腺上皮浸润生长，中高倍可见肿瘤细胞为立方、低柱状上皮，无胞浆内粘液，无明显腺腔内嗜酸性分泌物（本来这个是良性的中肾管诊断线索，本例真的不明显），核轻度异形性，核分裂不易见，结构为小管、大管、性索样梁状浸润间质，或实性，间质有反应性增生，提示恶性可能
IHC：PAX2、CD10、CR、CK7、vim、Ki-67
引：
Mesonephric adenocarcinoma of cervix
Very rare; <50 cases reported
Arise from remnants of mesonephric (Wolffian) ducts, which form epididymis and vas deferens in males and persist in females as rete ovarii, paraoophoron and Gartner’s duct
Mean age 52 years, range 35 to 72 years
Usually presents with abnormal vaginal bleeding, stage IB disease; some are higher stage and aggressive
Adjacent to areas of mesonephric hyperplasia
Appears to arise from “lower zone” of Wolffian system, in contrast to female adnexal tumors of probable Wolffian origin (upper zone)
Immunophenotype resembles mesonephric remnants of cervix and vagina (EMA+, CK7+, ER-, PR-, AJSP 2001;25:379)
May have better prognosis than mullerian counterparts (AJSP 2004;28:601)
Gross: often along lateral cervix within fibromuscular stroma
Micro: small tubules or ducts (most common), also retiform, solid, sex-cord like and spindled; glands may be endometrioid; may have eosinophilic secretions seen in mesonephric rests; often lined by cuboidal or low columnar cells with malignant nuclei but no intracytoplasmic mucin; mild to moderate nuclear atypia; usually adjacent hyperplastic mesonephric remnants; surface epithelium is not involved; desmoplastic stroma is not prominent
Positive stains: AE1/AE3, CAM5.2, CK1, CK7, EMA (100%), calretinin (88%), vimentin (70%), CD10 (AJSP 2003;27:178), androgen receptor (33%), inhibin (30%, focal), Ki-67 (15%)
Negative stains: CK20, ER, PR, CEA
DD:
mesonephric hyperplasia - usually incidental finding with lobular and noninfiltrative patterns, minimal atypia, minimal mitotic activity, no solid/ductal patterns, no angiolymphatic invasion, no necrotic luminal debris
endometrioid adenocarcinoma - usually high grade, involves surface epithelium and deep cervical stroma, no mesonephric hyperplasia, ER+, PR+, CEA+, vimentin-
malignant mixed mullerian tumor - high grade atypia, distinct demarcation between glandular and stromal components
clear cell carcinoma of mullerian origin - often associated with DES exposure; tubulocytic or papillary pattern with clear and hobnail cells
本例可能为罕见病例。个人意见考虑神经内分泌肿瘤，可能为分化较好的类癌（虽然典型类癌在宫颈几乎不见）。
依据：老年女性，绝经后出血；镜下见肿瘤呈器官样结构排列，腺管状、实性片状、小梁状及条索状，部分区域可见不典型“菊形团”样结构；细胞形态相对温和，核染色质细腻。
免疫组化：神经内分泌标记物，cgA、NSE、syn等。
鉴别诊断：
1、宫颈子宫内膜间质肉瘤。本例特征性血管结构不明显。
2、混合性上皮和间叶肿瘤：腺肉瘤、肾外wilms瘤。本例上皮组成及“间质”表现可以与前者鉴别；本例虽有小管状结构，但缺乏胚胎性成分，与后者鉴别。
3、中肾管残件腺体非典型增生/腺癌。本例缺乏“管腔”内的嗜伊红物质，小管状结构上皮增生不显著。
4、其它及转移性肿瘤：恶黑、小细胞癌、乳腺癌转移等。
- 当你有选择的时候，不是选择正确的，而是选择不让你后悔的!
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本帖最后由 冰洋 于 2012-08-01 14:54:25 编辑
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笪主任的点评结果：关于此例的病理诊断，我的思路如下：
本例老年患者，绝经后出血首先应考虑子宫内膜腺癌；其次诊刮标本不能诊断中肾管腺癌或增生，也不能诊断微偏腺癌；从提供的照片看刮出物不仅限于宫颈内膜，也包括子宫内膜组织，如图三、四、九等有萎缩的子宫内膜腺体；许多图片显示病变较表浅；形态学可以看到细胞呈柱状或矮柱状，有些腺腔内粉染分泌物在老年妇女常见，肿瘤浸润引起间质反应明显，不像肉瘤；所提供的照片未见正常腺体与癌性腺体的移行；免疫组化在鉴别中很有意义，本例ER+、Vim+，支持内膜癌；p16仅散在细胞核+、Ki67+比例不如宫颈腺癌高。以上这些特点不支持宫颈腺癌，支持子宫内膜腺癌的诊断。
宫颈腺癌与内膜腺癌的鉴别:
1 年龄 平均37-40岁
2 病史 常与口服避孕药有关
3 形态 病理形态学变化较大不易掌握，而且宫颈腺癌的组织学类型与内膜腺癌有重叠，如有子宫内膜样癌，绒毛管状腺癌，肠型腺癌，浆液性腺癌、透明细胞癌等。此外，还有宫颈子宫内膜的异位，宫颈的腺体可以出现化生，导致腺癌的形态多样。在鉴别诊断方面有几点供参考：
部位及深浅，尤其是中肾管腺癌位置深，且位于宫颈或子宫的侧壁，由立方上皮围成小管状，内含嗜酸性透明分泌物；微偏腺癌，深度一般在8mm以上，临近较大肌性血管，在形态上保持宫颈型腺体特点，但腺腔不规则呈分支狭缝状，大小不一，可出现间质反应。不可能由表浅的小活检诊断，多由锥切或子宫切除标本诊断。部位较表浅的如绒毛状腺癌，常误认为宫颈息肉。
一般组织学特点，70%以上的宫颈腺癌是粘液腺癌，细胞形态类似宫颈的粘液上皮细胞，而内膜腺癌粘液型很少；肿瘤与正常组织的互相移行，在宫颈腺癌可以找到由宫颈腺体过渡到腺癌的移行区，在内膜腺癌常见子宫内膜增生及不典型增生；
间质，宫颈腺癌间质多，腺体相对较稀疏分散，内膜癌间质少，腺体密集，常见泡沫细胞、桑椹状鳞化等间质变化。
4 免疫组化 目前广泛应用于鉴别诊断，在宫颈和内膜鉴别上重要的包括 CEA、VIM、P16、ER、PR、HPV、BCL2、CD10、aSMA等。这些抗体往往互相搭配进行诊断。
宫颈腺癌：CEA、HPV、P16等阳性，ER、PR 、VIM、BCL2阴性。其中p16的阳性在宫颈腺癌是弥漫强阳（包括核及浆），内膜腺癌p16呈马赛克样表达；Vim在内膜癌阳性，在宫颈癌阴性；HPV原位杂交宫颈癌阳性，内膜癌阴性。CD10中肾管腺癌阳性，ER/PR阴性。
以上的鉴别供参考。
- Stop walking today and you'll have to run tomorrow.
考虑：恶性混合性中肾肿瘤（malignant mixed mesonephric tumors）
依据：
1.老年女性，绝经后阴道流血，
2.镜下：低倍小管呈背靠背生长、融合性生长，伴微弱的腔内嗜酸性分泌物，或梁状、实性结构。高倍显示肿瘤细胞为立方、低柱状上皮，无胞浆内粘液。核轻度异形性，核分裂不易见。同时查见间质显著增生，有轻度异型，并非常见的反应性纤维性间质，应考虑为低度恶性肉瘤成分。同时组织边缘可见中肾管增生的形态。
免疫组化：Vimentin、CK、EMA、CD10、Calretinin、CEA及Ki-67。上皮成分应该表现Vimentin、CK、EMA、CD10、Calretinin阳性，而CEA阴性。间叶成分Vimentin阳性，其他标记不定。Ki-67可显示增殖活性。
鉴别诊断：
1.腺肉瘤：腺体成分恶性，无典型叶状生长等等可排除此诊断。
2.类癌：少见，与其他部位的类癌形态相同，重要的是我们一般看到的类癌细胞巢的分化大体一致，不会出现分化良好与分化差的混合存在，如果存在这样情况，一般核具有显著的非典型性特征，本例缺乏。
3.中肾管增生或腺癌：增生时腺管分化良好，无融合、实性成分，无显著背靠背成分，腺癌时成分单一，无恶性间质成分。
考虑：宫颈混合型腺样囊性癌
诊断依据：1、组织结构：有些区域肿瘤细胞排列成不规则的上皮团块，其内可见腺样腔隙；有些区域肿瘤细胞排列成上皮条索；其内可见立方上皮形成的腺管；有些区域肿瘤细胞排列成实性团块，其内可见筛孔状腔隙。
2、免疫组化：AE1/AE3、EMA：腺腔上皮、上皮条索及实性团块结构的肿瘤细胞表达；P63、S-100：腺腔周围、上皮条索及实性团块结构的肿瘤细胞表达；P16：腺腔上皮个别细胞阳性表达，上皮条索及实性团块结构的肿瘤细胞部分表达；Vim：除腺腔上皮不表达，其余细胞弥漫阳性。
鉴别诊断：神经内分泌肿瘤、中肾管源性肿瘤。
需要补充的免疫组化：inhibin、CD10、SYN、CgA。
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引用 9 楼 海浪信使 在 2012-06-30 09:02:11 的发言:
本例可能为罕见病例。个人意见考虑神经内分泌肿瘤，可能为分化较好的类癌（虽然典型类癌在宫颈几乎不见）。
依据：老年女性，绝经后出血；镜下见肿瘤呈器官样结构排列，腺管状、实性片状、小梁状及条索状，部分区域可见不典型“菊形团”样结构；细胞形态相对温和，核染色质细腻。
免疫组化：神经内分泌标记物，cgA、NSE、syn等。
鉴别诊断：
1、宫颈子宫内膜间质肉瘤。本例特征性血管结构不明显。
2、混合性上皮和间叶肿瘤：腺肉瘤、肾外wilms瘤。本例上皮组成及“间质”表现可以与前者鉴别；本例虽有小管状结构，但缺乏胚胎性成分，与后者鉴别。
3、中肾管残件腺体非典型增生/腺癌。本例缺乏“管腔”内的嗜伊红物质，小管状结构上皮增生不显著。
4、其它及转移性肿瘤：恶黑、小细胞癌、乳腺癌转移等。
您的考虑很全面，也和本例的形态很相关，厉害。本例我看了很久之后并查阅了好几本资料才下决定，非典型类癌我差点考虑为第一诊断，关于非典型类癌WHO上面有图有真相
，但总感觉血管形态不够神经内分泌肿瘤。本例间质成分看上去有点界限不清，所以腺肉瘤/癌肉瘤，Wilm‘s瘤都有符合的一些形态特征，总之，您的考虑我个人认为很全面
