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- 2014年第26期（总第105期）——右睾丸肿物（已点评）
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本帖最后由 www810910 于 2014-08-22 21:31:41 编辑
1、本例患者，男性，63岁，表现为右侧睾丸肿块。
2、肿瘤大小为4x3.5x
3、低倍镜示正常睾丸结构中可见肿瘤细胞呈腺样、乳头状、实性巢状排列，肿瘤团巢之间可见少量纤维性间质。高倍镜示肿瘤细胞多形性，细胞质较丰富，呈颗粒状，胞浆境界不清楚；细胞核大，不规则，核膜增厚，染色质呈颗粒状，分布不均匀，呈泡状核，核仁明显，可见核分裂象。
综合以上大体及形态学特征，本例诊断考虑为（右侧睾丸）胚胎性癌。
免疫组化进一步确诊，包括AFP，PLAP，CK，CEA等。
鉴别诊断主要包括精原细胞瘤（精原细胞瘤形态单一，包膜清楚，CK为局灶阳性）和卵黄囊瘤（形态结构+AFP弥漫阳性予以鉴别）。
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本例诊断为：（右侧睾丸肿物)：恶性畸胎瘤，未分化型即胚胎性癌。
诊断依据如下：
1、患者，男性，63岁（胚胎性癌的发病年龄高峰期是30岁），临床体征：右侧睾丸肿块。
2、肿瘤大小为4x3.5x
3、胚胎性癌的定义：肿瘤由未分化的上皮细胞组成，胞质丰富透明或颗粒状，生长方式多样。
4、显微镜下观察组织病理学特征：
高倍镜下，瘤细胞未分化，呈上皮性表现，类似于胚胎早期的被覆上皮，细胞大、多角形或呈柱状（图片5明显可见柱状形态），细胞之间界限不清楚、细胞拥挤以至于有胞核紧邻甚至重叠的现象，胞质丰富、含有颗粒或透明，核不规则呈泡状、也可深染，核仁明显、一个或多个核仁（图5右下角与图7左下角可见多个核仁的细胞），核膜清楚。
低倍镜下，肿瘤细胞间未见明显的间质成分，排列结构多样性，有实性、裂隙或腺样结构，图2、3、9可见明显的伴血管束的乳头状结构，肿瘤周围纤维丰富。
鉴别诊断：1、精原细胞瘤与胚胎性癌的鉴别：前者的细胞膜清楚形态一致，而后者细胞多形且重叠；前者有淋巴细胞反应和肉芽肿性反应，而后者罕见；免疫表型前者表达PLAP和CD117，而后者表达CD30和光谱细胞角蛋白。
2、卵黄囊瘤实性型，其周围常伴有微囊结构，有助于与胚胎性癌鉴别。
3、绒癌，胚胎性癌中可见到单个或呈小堆的合体滋养细胞散在分布于肿瘤细胞中，但本例所传图片中未明确见到有合体滋养细胞的存在。
4、转移性上皮性恶性肿瘤、其他间变性大细胞淋巴瘤、恶性支持细胞瘤等。（查翻书资料时，胚胎性癌鉴别诊断里提到的，我能想到的就是前面那三个需与此肿瘤相鉴别诊断的肿瘤及转移性的癌）
我是个基层医院的病理医师，科室就我一个人，很有压力-----就是那种如临深渊、如履薄冰的感觉，临床手术医生的水平也限制了我看到更多片子与学习进步的机会，上华夏病理网能和大家一起学习：有片子看、有知识学，才有进步可言！每次看完片子，再看下面各位老师的诊断、点评，自己不懂的就翻书充实哈，挺有意思、意义的！有奖读片，写过诊断与分析的就两列，都是边看图片边查找书籍资料（因为院领导的观点是学到了知识是你自己的，又不是医院的，医院凭什么给你科室买书？！所以我手头的病理工具书，都是自己搞的电子本些，有限！临床专业毕业参加工作后仅进修学习病理诊断一年时间，对很多疾病的认识都是盲区），这样很有收获，不仅是学习了要诊断的疾病也看了相关多个该部位可发生的肿瘤，一下学习到了很多个病例！有时，看了别的老师的分析，自己从中找线索后，再翻资料鉴别对比，就像参加病理读片沙龙样，有交流、分享，觉得很充实与享受！
期待这期的诊断结果，还请各位老师对我的诊断与分析做出指教，谢谢给位老师，愿虚心的向各位前辈老师们学习并收获进步！
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zongyy: 你写的很好 但本例不是胚胎性癌，异形性。不大，间主质分不清晰，有乳头样结构2014-09-29 01:32
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dimu: 多年来我一个人。现在一下加5个。不象老师门说的病理缺人。各专业都确人。缺精英人才。在我看来病理并不缺人。很快就拥挤了。说护理缺人一下进了300人不缺了。2014-10-08 14:43
- 好好学习，天天向上！
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haiyan720520 离线
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感谢网站的老朋友张祥盛老师长期以来对网站，对有奖读片专栏的支持！现转发张祥盛老师对此例的点评结果：
本例肿瘤构成于上皮样细胞，胞质丰富，红染，核圆居中，分裂像罕见，呈实性、腺泡状结构，部分区形成乳头，间质稀少。免疫组化钙视网膜素（Calretinin）（+），CK5／6阳性，WT-1阳性AFP阴性，Ki-675%。最后诊断为上皮性恶性间皮瘤。
间皮细胞见于腹膜、腹膜、心包膜和睾丸鞘膜，故睾丸可发生间皮瘤，为少见部位，占整个间皮瘤不足5%。
WHO（2004）将DMM分成四型，包括上皮样间皮瘤，肉瘤样间皮瘤，结缔组织增生性间皮瘤和双相性间皮瘤。文献中报告了一些新类型，如小细胞型间皮瘤，印戒细胞样型间皮瘤，黏液型间皮瘤，肌纤维母细胞型间皮瘤，富有淋巴组织细胞样型间皮瘤和蜕膜型间皮瘤等。
上皮性间皮瘤是由间皮细胞构成的最常见的恶性肿瘤，因其分化程度不同， 组织结构有很大差异，可表现为管状、管状乳头状、裂隙状、腺囊状、实性梁状、片块状等，其间为丰富的水肿黏液样间质。腺管状结构则为胶原所包围。乳头状结构的轴心为胃含血管的纤维组织，可伴有砂粒体样钙化。上皮型细胞主要有两类，一种为具有中等量嗜酸性胞质的小细胞，核呈圆形或卵圆形，核膜明显，可见小核仁。另一种为嗜酸性或嗜碱性胞质的大细胞，呈低柱状或立方状，核大呈空泡状，核仁明显。这两种细胞可以一种为主，也可以混合或过度，偶见双核或多核细胞、钙化球或砂粒体，核分裂少见。
分化差的上皮样间皮瘤，多由小圆形或多边形细胞形成条索、片块或呈巢状，也可瘤细胞粘合性丧失，游离分散于疏松的黏液样间质中，或漂浮于黏液湖里。
鉴别诊断包括反应性间皮细胞增生、胚胎性癌、低分化腺癌、睾丸网癌、精原细胞瘤等，细胞学上鉴别间皮瘤与反应性间皮细胞增生有时很困难，甚至不可能。而胚胎性癌和低分化腺癌及其他肿瘤形态学结合免疫组化易于鉴别。
间皮瘤行calretinin免疫组化染色阳性，是一种相对特异性的标志物， CK5/6、WT1、凝血调节蛋白(thrombomodulin) 可阳性，而CEA、 CD15、BerEP4和 MOC31阴性。
从网友回复合阅读情况看，阅读达2357，仅37人回复，可见此例病例较难。答题正确仅2人，没有分析，建议此例仅作为学习，不设获奖者。
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www810910: 学习了～谢谢张老师精彩点评～2014-10-23 20:50
- Stop walking today and you'll have to run tomorrow.
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general2001 离线
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xiangjiangli 离线
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