点评专家：张祥盛（32楼  链接：>>点击查看<< ）

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感谢张祥盛老师为有奖读片专栏提供经典病例！

1、本例患者，男性，63岁，表现为右侧睾丸肿块。

2、肿瘤大小为4x3.5x2cm，灰白质韧，与周围组织界限不清。

3、低倍镜示正常睾丸结构中可见肿瘤细胞呈腺样、乳头状、实性巢状排列，肿瘤团巢之间可见少量纤维性间质。高倍镜示肿瘤细胞多形性，细胞质较丰富，呈颗粒状，胞浆境界不清楚；细胞核大，不规则，核膜增厚，染色质呈颗粒状，分布不均匀，呈泡状核，核仁明显，可见核分裂象。

综合以上大体及形态学特征，本例诊断考虑为（右侧睾丸）胚胎性癌。

免疫组化进一步确诊，包括AFP，PLAP，CK，CEA等。

鉴别诊断主要包括精原细胞瘤（精原细胞瘤形态单一，包膜清楚，CK为局灶阳性）和卵黄囊瘤（形态结构+AFP弥漫阳性予以鉴别）。

 卵黄囊瘤

肿瘤细胞上皮样，除考虑本身肿瘤，如胚胎癌外，应除外转移癌

 本例诊断为：（右侧睾丸肿物)：恶性畸胎瘤，未分化型即胚胎性癌。

 诊断依据如下：

1、患者，男性，63岁（胚胎性癌的发病年龄高峰期是30岁），临床体征：右侧睾丸肿块。

2、肿瘤大小为4x3.5x2cm，灰白质韧，与周围组织界限不清（胚胎性癌的大体形态特征包括：切面灰白，与周围睾丸组织界限不清）。

3、胚胎性癌的定义：肿瘤由未分化的上皮细胞组成，胞质丰富透明或颗粒状，生长方式多样。

4、显微镜下观察组织病理学特征：

         高倍镜下，瘤细胞未分化，呈上皮性表现，类似于胚胎早期的被覆上皮，细胞大、多角形或呈柱状（图片5明显可见柱状形态），细胞之间界限不清楚、细胞拥挤以至于有胞核紧邻甚至重叠的现象，胞质丰富、含有颗粒或透明，核不规则呈泡状、也可深染，核仁明显、一个或多个核仁（图5右下角与图7左下角可见多个核仁的细胞），核膜清楚。

                低倍镜下，肿瘤细胞间未见明显的间质成分，排列结构多样性，有实性、裂隙或腺样结构，图2、3、9可见明显的伴血管束的乳头状结构，肿瘤周围纤维丰富。

鉴别诊断：1、精原细胞瘤与胚胎性癌的鉴别：前者的细胞膜清楚形态一致，而后者细胞多形且重叠；前者有淋巴细胞反应和肉芽肿性反应，而后者罕见；免疫表型前者表达PLAP和CD117，而后者表达CD30和光谱细胞角蛋白。

                  2、卵黄囊瘤实性型，其周围常伴有微囊结构，有助于与胚胎性癌鉴别。

                  3、绒癌，胚胎性癌中可见到单个或呈小堆的合体滋养细胞散在分布于肿瘤细胞中，但本例所传图片中未明确见到有合体滋养细胞的存在。

                  4、转移性上皮性恶性肿瘤、其他间变性大细胞淋巴瘤、恶性支持细胞瘤等。（查翻书资料时，胚胎性癌鉴别诊断里提到的，我能想到的就是前面那三个需与此肿瘤相鉴别诊断的肿瘤及转移性的癌）

我是个基层医院的病理医师，科室就我一个人，很有压力-----就是那种如临深渊、如履薄冰的感觉，临床手术医生的水平也限制了我看到更多片子与学习进步的机会，上华夏病理网能和大家一起学习：有片子看、有知识学，才有进步可言！每次看完片子，再看下面各位老师的诊断、点评，自己不懂的就翻书充实哈，挺有意思、意义的！有奖读片，写过诊断与分析的就两列，都是边看图片边查找书籍资料（因为院领导的观点是学到了知识是你自己的，又不是医院的，医院凭什么给你科室买书？！所以我手头的病理工具书，都是自己搞的电子本些，有限！临床专业毕业参加工作后仅进修学习病理诊断一年时间，对很多疾病的认识都是盲区），这样很有收获，不仅是学习了要诊断的疾病也看了相关多个该部位可发生的肿瘤，一下学习到了很多个病例！有时，看了别的老师的分析，自己从中找线索后，再翻资料鉴别对比，就像参加病理读片沙龙样，有交流、分享，觉得很充实与享受！

期待这期的诊断结果，还请各位老师对我的诊断与分析做出指教，谢谢给位老师，愿虚心的向各位前辈老师们学习并收获进步！

 本例诊断：转移癌（尿路上皮癌可能性大）

1、老年男性，胚胎性癌罕见。

2、以乳头状并多结节状方式生长为主。

3、可见睾丸鞘膜外肿瘤组织并鞘膜下浸润。

4、癌巢周围纤维结缔组织反应明显。

猜个浸润性乳头状囊腺癌 

 肿瘤镜下结构较清楚，呈乳头状，实性，腺样等，肿瘤组织与周围组织间间质反应明显，如前面老师所说老年男性胚胎性癌少，我首先考虑为尿路上皮癌浸润而来，其次考虑为支持细胞肿瘤

1，单向上皮型滑膜肉瘤

2,上皮样血管肉瘤

3，间变大细胞淋巴瘤

为什么没有答案？

卵黄囊瘤。

 胚胎性癌

瘤细胞呈上皮样，梭形，双向分化，包膜清，核仁清楚，排列呈乳头状，巢状，有黏液分泌，考虑低度恶性间皮瘤。排除胚胎性癌，

恶性间皮瘤。上皮和间质两种成分，即双向分化。

 1，生殖细胞肿瘤：胚胎性癌、卵黄囊瘤

 2，生殖系统上皮源性肿瘤：生精管癌

胚胎性癌，组织结构上有符合的地方，但是似乎细胞的异型性偏小；是不是也应该考虑上皮源性肿瘤或者支持-间质细胞肿瘤

 考虑为（右侧睾丸）胚胎性癌

精原细胞瘤