患者女性，47岁， 查体发现乳腺肿物，大小：2.3×2.1×1.8cm，灰白色，质地韧，边界不清。

 免疫组化结果示：AE1/AE3（-），LCA（-）Vimentin（3+），MPO（-），ER（-），PR（-），GCDFP（-），CK5/6（-），EGFR（-）；其他见下面：

图1--Desmin

图2--MyoD1

图3--Myogenin

图4--Ki-67

本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticPro285A摄像头采集制作。

点评老师：杨怀涛老师

点评专家：赵澄泉、杨怀涛（124楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：suntiger（3楼  链接：>>点击查看<< ）

 考虑1小叶癌 2造血系统肿瘤 3小细胞神经内分泌癌

 2乳腺癌肉瘤（显示空泡的区域提示脂肪分化）

结合免疫组化，考虑胚胎性横纹肌肉瘤。

好病例，多谢了。免疫组化结果肯定是后来才上传的。

支持93楼水若寒老师的!其实贴主已做了挺好的免疫组化了！AE1/AE3（-），LCA（-）Vimentin（3+），MPO（-），ER（-），PR（-），GCDFP（-），CK5/6（-），EGFR（-）；我就是不明白许多同道还在考虑淋巴造血系统的肿瘤是怎么考虑的！？

免疫组化支持横纹肌来源，小圆形细胞横纹肌肉瘤（胚胎性）。

 小圆细胞间叶源性恶性肿瘤，免疫组化支持横纹肌肉瘤，考虑胚胎性横纹肌肉瘤。

图片效果一般

神经内分泌的考虑

横纹肌肉瘤，看94楼

 应该再多标记一些神经类抗体以排除一些少见病，如蝾螈瘤等

从形态学看：细胞排列成片状、条索或弥漫分布，破坏乳腺组织；细胞中等偏大，胞浆透明，细胞核极不规则，可见核扭曲，染色质深染，偶见核分裂，无坏死；组织学和细胞学都支持是恶性肿瘤，

考虑1.乳腺小叶癌，细胞形态不像，没有明显的靶环样结构。

       2.化生性癌：是否还有分化好的腺癌的区域，多取材寻找。

       3.肌上皮癌：透明细胞型，并可有鳞癌，梭形细胞癌等改变。

       4.淋巴造血系统肿瘤：不管是DLBCL，LBL，还是MALT，细胞核的形态都不能用淋巴造血来源解释。

      5.恶性黑色素瘤：排除性诊断。

免疫组化：肌源性标记物阳性，则考虑1.横纹肌肉瘤：

                                                              2.化生性癌：寻找腺癌分化。

从组织学和免疫组化表型上看，呈小细胞弥散排列伴少许红染胞浆，肌源性分化明确，因此属于异型性大的胚胎型；没有出现梭形成分或腺癌背景，也没有表达来自乳腺上皮的标志物，因此不是混合上皮-间叶性化生性癌。考虑乳腺的转移性横纹肌肉瘤。

诊断：（乳腺）横纹肌肉瘤，或 化生性癌伴横纹肌肉瘤分化。

临床：患者女性，47岁

组织学：肿瘤边界不清，呈浸润性生长，细胞弥漫成片，或呈小条索状。细胞小圆形，核大，深染，核浆比明显增大，核型不规则，可见核分裂像，胞浆透亮。

如此形态，需要考虑的有：

1. 乳腺癌（化生性癌，透明细胞癌）：化生性癌常发生于老年人，多表现为腺癌合并其他肿瘤成分，常为鳞癌或者梭形细胞成分；透明细胞癌常具有导管癌的特点，且癌细胞边界清楚。

2.恶黑：乳腺原发非常罕见，若为继发，则有原发肿瘤存在的依据

3. 淋巴造血系统肿瘤（MALT淋巴瘤，淋巴母细胞性淋巴瘤，血管免疫母T细胞性淋巴瘤，粒细胞肉瘤）

4. 脂肪肉瘤：小细胞性脂肪肉瘤，应可以见到分枝状血管和粘液样背景以及脂肪母细胞。

5. 神经内分泌肿瘤：应为高度恶性的神经内分泌肿瘤，常可以看到明显的坏死。

免疫组化：Desmin（+） 、MyoD1（+） 、Myogenin（+） 、Ki-67约50%（+） ； AE1/AE3（-），LCA（-），Vimentin（3+），MPO（-），ER（-），PR（-），GCDFP（-），CK5/6（-），EGFR（-）。

综合以上分析，结合HE及免疫组化，诊断主要考虑：（乳腺）横纹肌肉瘤，其次要考虑化生性癌伴横纹肌肉瘤分化，需加做更多的上皮标记，如P63，Ck8/18等。

诊断：（乳腺）横纹肌肉瘤。

低倍，肿瘤细胞弥漫片状生长，部分在纤维间质中浸润性生长。条索状浸润，局部可能三五个细胞围绕成腔样结构。高倍，细胞核大，深染，胞质丰富，细胞不规则，多角形。但核浆比明显增大。从乳腺肿瘤发生的常见类型看，细胞形态不像常见的导管癌和小叶癌。那么乳腺最常见的肿瘤有哪些呢？

1.      淋巴造血系统肿瘤（DLBCL,间变大，粒细胞肉瘤）

2.      转移性恶黑

3.      化生性癌

4.      肉瘤，血管肉瘤最常见。有无其它可能？

5.      神经内分泌肿瘤等等。

细胞核大，深染，胞质丰富，细胞不规则，多角形，这样的细胞特点在DLBCL中不常见；在间变大细胞淋巴瘤可以出现多角形细胞，但典型的肾型大细胞没有见，并且最重要的一点，背景细胞很单一，几乎不是间变大细胞淋巴瘤的特点。而粒细胞肉瘤几乎总是或多或少可以找到不成熟的嗜酸性粒细胞的存在。低倍很有特点，那种小细胞弥漫，条线样结构。而此例没有。至于转移性恶黑，病理变化千万，需要结合临床，放在鉴别诊断之列。而神经内分泌肿瘤分化差时总会伴随坏死，核分裂，及丰富的血管，故而排除。发生在乳腺最常见的肉瘤，最常见的是血管肉瘤，而此例，无论低倍高倍，没有一点血管移形的影子，故而也排除之。那么结合临床，HE特点，有无其它可能？如此恶的细胞，在我们常见的滑模肉瘤中是不常见的。MPNST中的上皮样型可以出现细胞的异型性，但血管是非常有特点的，那种围绕血管的纤维素样坏死此例缺乏。平滑肌肉瘤不管长的如何，总会有梭形细胞的区域的过度，而最后脂肪肉瘤的去分化，横纹肌肉瘤都可以出现此异常的细胞。

综合以上分析，结合HE及免疫组化，诊断：（乳腺）横纹肌肉瘤。

诊断：1.浸润性小叶癌。

           2.弥漫大B细胞淋巴瘤

           3.小细胞癌

从部位上首先考虑为浸润性小叶癌：该列特点镜下细胞体积小 密集 个别细胞可见粘液样物质 结构无特异性特点 做Pck   P120   E-ca ER     

                                                         PR 做支持性诊断 可加做syn  sclc看是否伴神经内分泌分化

需排除间叶源性恶性肿瘤vimentin标记：淋巴瘤LCA标记 脂肪肉瘤S-100标记 恶黑HMB-45标记

化生性癌

乳腺组织结构，肿瘤细胞浸润性生长，弥漫分布或者呈片巢状，条索状，低倍镜下生长方式与浸润性导管癌和小叶癌有重叠的地方，肿瘤细胞大小相对较一致，瘤细胞部分胞浆丰富，有颗粒，部分胞浆有空泡，核多形性较明显，核大，不规则，可见小核仁。诊断：恶性肿瘤。首先考虑实性神经内分泌癌，免疫组化ER,PR,CK7，HER-2，Syn，CgA，CD56，Ki67。

鉴别乳腺癌，恶性黑色素瘤。

肿瘤细胞呈片状、类似巢状、索状分布，呈浸润性生长方式，周边残存乳腺小叶未见异常，高倍下肿瘤细胞异型性和多形性明显，局部胞浆见空泡，核深染，核仁可见。

考虑方向：1.乳腺多形性小叶癌。

                   2、淋巴造血系统肿瘤。

                   3、肉瘤（脂肪肉瘤。）

                    4、恶黑。

期待免疫组化。