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- 2012年第43期——乳腺肿物(已点评）
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患者女性，47岁， 查体发现乳腺肿物，大小：2.3×2.1×1.8cm，灰白色，质地韧，边界不清。
免疫组化结果示：AE1/AE3（-），LCA（-）Vimentin（3+），MPO（-），ER（-），PR（-），GCDFP（-），CK5/6（-），EGFR（-）；其他见下面：
图1--Desmin
图2--MyoD1
图3--Myogenin
图4--Ki-67
本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticPro285A摄像头采集制作。
点评老师：杨怀涛老师
点评专家：赵澄泉、杨怀涛（124楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：suntiger（3楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：乳腺
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本帖最后由 草原 于 2012-12-02 20:12:27 编辑
×参考诊断
低倍示小圆细胞弥漫或略呈巢片状浸润乳腺间质，而乳腺腺体成分无异形，高倍见小圆细胞异型明显，核浆比明显增大，核染色质增粗，呈粗块状，可见核分裂像，且缺乏炎症背景及多形性的细胞形态，支持是恶性肿瘤性病变，需要解决的问题无非有2个：1、是原发还是继发？2、是上皮性/间叶性/淋巴造血系统肿瘤？解决问题首先要详细了解病人各方面情况。原发的首先考虑浸润性小叶癌，继发的则首先考虑淋巴造血系统肿瘤，明确诊断需要相关免疫标记。
诊断：（乳腺）横纹肌肉瘤。
低倍，肿瘤细胞弥漫片状生长，部分在纤维间质中浸润性生长。条索状浸润，局部可能三五个细胞围绕成腔样结构。高倍，细胞核大，深染，胞质丰富，细胞不规则，多角形。但核浆比明显增大。从乳腺肿瘤发生的常见类型看，细胞形态不像常见的导管癌和小叶癌。那么乳腺最常见的肿瘤有哪些呢？
1. 淋巴造血系统肿瘤（DLBCL,间变大，粒细胞肉瘤）
2. 转移性恶黑
3. 化生性癌
4. 肉瘤，血管肉瘤最常见。有无其它可能？
5. 神经内分泌肿瘤等等。
细胞核大，深染，胞质丰富，细胞不规则，多角形，这样的细胞特点在DLBCL中不常见；在间变大细胞淋巴瘤可以出现多角形细胞，但典型的肾型大细胞没有见，并且最重要的一点，背景细胞很单一，几乎不是间变大细胞淋巴瘤的特点。而粒细胞肉瘤几乎总是或多或少可以找到不成熟的嗜酸性粒细胞的存在。低倍很有特点，那种小细胞弥漫，条线样结构。而此例没有。至于转移性恶黑，病理变化千万，需要结合临床，放在鉴别诊断之列。而神经内分泌肿瘤分化差时总会伴随坏死，核分裂，及丰富的血管，故而排除。发生在乳腺最常见的肉瘤，最常见的是血管肉瘤，而此例，无论低倍高倍，没有一点血管移形的影子，故而也排除之。那么结合临床，HE特点，有无其它可能？如此恶的细胞，在我们常见的滑模肉瘤中是不常见的。MPNST中的上皮样型可以出现细胞的异型性，但血管是非常有特点的，那种围绕血管的纤维素样坏死此例缺乏。平滑肌肉瘤不管长的如何，总会有梭形细胞的区域的过度，而最后脂肪肉瘤的去分化，横纹肌肉瘤都可以出现此异常的细胞。
综合以上分析，结合HE及免疫组化，诊断：（乳腺）横纹肌肉瘤。
诊断：1乳腺浸润性小叶癌
2乳腺癌肉瘤（显示空泡的区域提示脂肪分化）
3乳腺MALT型淋巴瘤
4恶黑
建议提供免疫组化验查结果
- 任玉楼
真诚地感谢：雅马哈老师在百忙之中发来的第1例经典病例！
诊断：（乳腺）横纹肌肉瘤，或 化生性癌伴横纹肌肉瘤分化。
临床：患者女性，47岁
组织学：肿瘤边界不清，呈浸润性生长，细胞弥漫成片，或呈小条索状。细胞小圆形，核大，深染，核浆比明显增大，核型不规则，可见核分裂像，胞浆透亮。
如此形态，需要考虑的有：
1. 乳腺癌（化生性癌，透明细胞癌）：化生性癌常发生于老年人，多表现为腺癌合并其他肿瘤成分，常为鳞癌或者梭形细胞成分；透明细胞癌常具有导管癌的特点，且癌细胞边界清楚。
2.恶黑：乳腺原发非常罕见，若为继发，则有原发肿瘤存在的依据
3. 淋巴造血系统肿瘤（MALT淋巴瘤，淋巴母细胞性淋巴瘤，血管免疫母T细胞性淋巴瘤，粒细胞肉瘤）
4. 脂肪肉瘤：小细胞性脂肪肉瘤，应可以见到分枝状血管和粘液样背景以及脂肪母细胞。
5. 神经内分泌肿瘤：应为高度恶性的神经内分泌肿瘤，常可以看到明显的坏死。
免疫组化：Desmin（+） 、MyoD1（+） 、Myogenin（+） 、Ki-67约50%（+） ； AE1/AE3（-），LCA（-），Vimentin（3+），MPO（-），ER（-），PR（-），GCDFP（-），CK5/6（-），EGFR（-）。
综合以上分析，结合HE及免疫组化，诊断主要考虑：（乳腺）横纹肌肉瘤，其次要考虑化生性癌伴横纹肌肉瘤分化，需加做更多的上皮标记，如P63，Ck8/18等。
- 希望人生没有遗憾！
继续转载：
我们对以上的鉴别诊断的病理特点简述之：
原发性乳腺淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤）的诊断应限于在检测到乳腺病变的时，没有证据显示全身淋巴瘤或白血病的患者。在临床上，本病应包括只有乳房或乳房同侧淋巴结肿大。不到0.5％恶性淋巴瘤涉及乳房。多为13至90岁的年龄，平均诊断约为55岁。淋巴瘤通常表现为弥漫性浸润乳腺实质并且均一的异性的恶性淋巴细胞。在中央部的导管和小叶的病变可以是部分或全部被淋巴瘤细胞替代。远离中心的导管和小叶可以更好地保留其结构。确诊离不开免疫组织化学和细胞流式细胞仪研究。
神经内分泌癌： 世界卫生组织（WHO）分类把神经内分泌癌定为一种特殊类型的神经内分泌类型的乳腺癌：（1）形态特征类似与肠，肺 的神经内分泌肿瘤；（2）大于50％的肿瘤细胞中表达的神经内分泌标记。小细胞（燕麦细胞）癌是乳腺癌的最少见的变种之一。在排除乳腺外起源后，乳腺原发性小细胞癌的诊断才能成立。或可以证明，乳腺病变有原位神经内分泌癌成分。所有乳腺小细胞癌都会有以下的免疫组化反应：细胞角蛋白和bcl-2阳性，HER2/neu蛋白呈阴性。雌激素和孕激素受体及神经内分泌标志物可阳性也可阴性。
浸润性乳腺小叶癌：固体型：肿瘤细胞失去凝聚力是浸润性小叶癌的一个特点；多形性型：浸润性癌细胞有密集的点状与线性增长，可伴有淋巴细胞反应。细胞胞浆内粘蛋白可以被粘液染色证实。免疫组织化学：E-cadherin阴性，P120为弥漫性或点状胞质及细胞核旁染色。
化生性癌：平均年龄为55岁，和常规浸润性导管癌的临床表现是一样。世界卫生组织（WHO，2003年）把化生性乳腺癌分为两种基本类型：纯上皮细胞癌及混合的上皮细胞和间充质混合癌。纯上皮细胞癌包括（1）鳞状细胞癌（大细胞型，梭形细胞化生或棘层带或不带），（2）腺癌伴梭形细胞化生，（3）癌腺（“粘液表皮样”），和（4）低度腺鳞癌。混合性上皮间质癌（肉瘤）组包括（1）有软骨分化癌，（2）有骨分化癌，及（3）癌有横纹肌肉瘤分化。梭形肿瘤细胞可能会显示细胞角蛋白阳性反应，多为局灶性。在某些情况下，角蛋白的反应性会完全丢失。
富糖原透明细胞癌：在富含糖原透明细胞癌肿瘤，其中90％以上的肿瘤细胞显示丰富透亮的细胞质中含有糖原。占所有浸润性乳腺癌的1％至3％。肿瘤细胞范围从多边形形状的高柱状，带有清晰的细胞边界，大而透亮的细胞质，核深染且不规则，通常位于细胞中心。核异型性明显，染色质成块状。具有明显的核仁。要诊断富糖原透明细胞癌，必须用PAS阳性加淀粉酶消化来证明细胞浆内的糖原存在。
原发性横纹肌肉瘤：乳房的原发性横纹肌肉瘤是一种非常罕见的分化差的肿瘤。大多数乳房肿瘤表现为横纹肌肉瘤形态特点的多为乳房化生癌，乳房恶性叶状肿瘤，或从乳房外转移而来。它主要发生于婴幼儿和儿童。可见于青少年和年轻成年人。平均年龄为15.0岁。世界卫生组织（WHO）横纹肌肉瘤分类：胚胎性，葡萄状，腺泡状，多形性肉瘤未分类，小圆细胞肉瘤型不确定，骨外尤文氏肉瘤。
1. 胚胎性横纹肌肉瘤：主要见于儿童。年龄小于10岁（平均年龄近7年），但它也发生在青少年和年轻的成年人。年龄超过40岁的患者是很罕见的。组织学上有共同特点：（1）瘤细胞分布疏密不均，富于细胞密集区与瘤细胞稀少的粘液样区相交替存在，及松散的质感黏液样区;（2）大部分瘤细胞的细胞核为梭形,并呈束状交错排列,其间夹杂着的小圆形瘤细胞是幼稚的胚胎性瘤细胞,该细胞核深染,有明显的病理性核分裂，可见嗜酸性细胞细胞质及具有特性的横纹肌母细胞分化的细胞，以及（3）细胞外基质含有很少的胶原蛋白和不同量的黏液样物质。在50-60％的情况下可发现明显的肌横纹。 IHC：（HHF-35），结蛋白，肌动蛋白，肌动蛋白，肌钙蛋白-T，MYOD1，肌细胞生成素。
2. 腺泡状横纹肌肉瘤组织学，小圆细胞或椭圆形细胞被纤维结缔组织分隔成巢。和这些纤维束接触的瘤细胞与其紧密粘连，但其他一些瘤细胞因缺乏粘合力而趋向分开，而造成典型的腺胞状和假腺体样形态。有的细胞围绕小血管呈放射状假菊形排列。有时腺胞并不明显，瘤细胞呈现密集弥散性分布，形态上似恶性淋巴瘤。形态学上，其重要诊断特征是出现强嗜酸性胞浆和偶见的多核巨细胞。纤维性间质可见一些梭形横纹肌细胞。本肿瘤恶性程度高，5年生存率低于20%。。
骨外Ewing肉瘤/原始神经外胚层肿瘤（PNET）：典型的ES/PNET的组织学特征：细胞密切聚集，呈现为小叶模式。肿瘤细胞为均匀的圆形细胞。细胞有一个圆形或卵圆形核，直径约10-15微米，具有一个清楚的核膜，细粉状的染色质，和一个或两个不明显或小的核仁。无多核巨细胞。细胞浆分界不清，量很少，淡染，在许多情况下，细胞浆有不规则的空泡，其为细胞内的糖原聚集的结果。 IHC：CD99（强膜CD99阳性），FLI1（70-80％），神经标记物（神经元特异性烯醇化酶，亮氨酸-7，S-100蛋白，突触素，和PGP9.5），可表达上皮细胞标志物（AE1/ ，20％至30％，而不是HMWK AE3或CAM5.2），CD117（20％），结蛋白（2％）。
乳房转移横纹肌肉瘤： 通常情况下，乳房转移横纹肌肉瘤多见于儿童和年轻人。组织学上，转移性腺泡状横纹肌肉瘤是由小圆形至椭圆形细胞组成，在乳腺实质形成散在聚集的肿瘤细胞。细胞核分裂像很容易识别。其中，鉴别诊断包括恶性淋巴瘤和浸润性小叶癌。
本例为赵澄泉老师和杨怀涛老师共同点评，现面为转载的点评内容：
赵澄泉教授和我衷心的谢谢华夏病理的邀请对此病案进行点评。也谢谢雅马哈的杰出的病理病例。更谢谢华夏网友的支持。赵教授和我在此对本病例进行分析。
华夏病理提供的患者及其病史：患者女性，47岁， 查体发现乳腺肿物，大小：2.3×2.1×1.8cm，灰白色，质地韧，边界不清.
低倍镜: 最大特点是肿瘤细胞的染色及生长模式：肿瘤细胞的染色是细胞深染，细胞的大小表现均匀一致的小到中等的细胞，细胞的生长模式出现为均匀的弥漫分布的浸润性生长，部分细胞形成条索状或小岛小团状。具有这种染色及生长的肿瘤多为乳腺原发性浸润性小叶癌，神经内分泌肿瘤，非何杰金氏淋巴瘤，具有小细胞形态的肉瘤如横纹肌肉瘤 （胚胎性或腺泡状），及其他的具有小细胞形态肿瘤。
高倍镜：细胞核排列紊乱；细胞核高度异形；细胞核形状为园，卵圆及梭性；核染色质极度深染，或为块状；细胞核极度不规则；细胞的细胞浆容量从少量到中等；细胞浆染色或为粉红色或为大小不一的透亮空泡; 部分细胞的细胞浆出现粉红到粉蓝的致密的细胞浆；小的细胞核仁可见于部分肿瘤细胞。这种细胞形态学已经将神经内分泌肿瘤和非何杰金氏淋巴瘤的可能性变的很低，虽然我们不能100%的排除掉。此时的病理诊断的考虑是癌还是肉瘤。免疫组织学：标记物可以区分乳腺上皮，肉瘤特别是横纹肌肉瘤，及淋巴瘤。
免疫组织学染色： 显示AE1/AE3（-），LCA（-）MPO（-），ER（-），PR（-），GCDFP（-），CK5/6（-），EGFR（-）。
最后诊断：依据本病例的病理形态学结果及免疫组织学染色结果，可以基本上排除掉乳腺上皮源性的肿瘤。第二轮的免疫组织学染色结果显示Vimentin（3+）Desmin+ , MyoD1+ （细胞核）, Myogenin+ （细胞核）, Ki-67+ （60%）已经让我们的最后的病理诊断变的很明确。即：病理最后诊断系横纹肌肉瘤。我们应该记住MyoD1 和Myogenin）是诊断横纹肌肉瘤最重要和特异的标记物 （细胞核染色）。现在需要回答的问题是肿瘤的原发性还是继发性。在乳腺，二者都不常见。区分二者需要病人的过去的病史，详细的临床检查，及相关的影像检查。如病人的其他部位都查不到相关的肿瘤， 及在排除掉乳腺外继发性的肿瘤后，此病例可以确诊为乳腺原发性横纹肌肉瘤。
四位网友红豆，Zhanglei，Suntiger 和Zhouzhou分析都很好。很是难分伯仲。虽然如此，我们认为Suntiger的解析略胜一筹。
最后，我们必须强调的是，在没有特殊染色及免疫组织学结果的情况下，以下的鉴别诊断都必须要考虑：
鉴别诊断
原发性乳腺淋巴瘤
神经内分泌癌
浸润性小叶癌
富糖原透明细胞癌
化生性癌
原发性横纹肌肉瘤（如： 胚胎性横纹肌肉瘤，腺泡状横纹肌肉瘤）
骨外Ewing肉瘤/原始神经外胚层肿瘤（PNET）
转移性横纹肌肉瘤
