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- 2012年第35期——右背部包块(已点评）
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图15
女，42岁 右后背部肿块
灰黄、灰褐结节状组织3.0CM*2.5CM*2.0CM大小，切面灰白、质软。
本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticamPro285A摄像头采集制作。
点评专家：焦宇飞（102楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：xiaocaodi（22楼 链接：>>点击查看<< ）
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本帖最后由 草原 于 2012-10-03 22:02:36 编辑
×参考诊断
诊断：（右后背部肿块）上皮样肉瘤
诊断依据：（1）患者男性，42岁，后背部软组织肿块；
（2）低倍镜下示肿瘤大部分地图样坏死，瘤细胞弥漫性浸润；高倍镜下示瘤细胞异型性明显，呈圆形及卵圆形，核仁易见。散在分布少量嗜酸性粒细胞，核分裂像较多；
（3）周边伴有肌纤维母细胞的反应性增生；部分区域肿瘤细胞围绕血管呈浸润性生长；
免疫组化：AE1/AE3、Vimentin、LCA、CD1a、S-100、CD68、CD21、CD23、CD3、CD20、MPO、粒酶B、SMA、Desmin、HMB45、KI-67
鉴别诊断：（1）滤泡树突细胞肉瘤：形态类似炎性假瘤，免疫组化FDC的标记物阳性；
（2）梭形细胞癌，
（3）肌源性肉瘤：结合免疫组化可以鉴别，不做为首要鉴别诊断；
（4）淋巴造血系统其它肿瘤：除外上述肿瘤后需要补做IHC鉴别
（5）单向分化滑膜肉瘤。
第一考虑的诊断：（右后背）粒细胞肉瘤（分化型）。
思路：低倍第一印象，中央区广泛的凝固性坏死，周边残留区肿瘤细胞弥漫分布；中高倍印象，肿瘤细胞浆中等、嗜酸，核圆形、卵圆形、杆 状、不规则形，核分裂多；部分区域肿瘤细胞呈血管中心性浸润生长模式提示为淋巴造血系统肿瘤。其中散在成熟的嗜酸性粒细胞和中 性粒细胞具有提示可能是髓系分化的肿瘤。综合起来，考虑为髓系肉瘤，具体为粒细胞肉瘤（分化型）。需要结合临床病人有无白血病 以排除白血病之髓外浸润。
鉴别诊断：（1）部分细胞核偏位深染，浆红，似浆细胞样，部分细胞梭性，胞浆红染，需排除肌源性肉瘤之可能；
（2）弥漫分布，噬血管，其他淋巴造血系统肿瘤要排除；
(3)其他伴有嗜酸性粒细胞背景的肿瘤，如组织细胞增生症、上皮样血管瘤等
免疫组化：MPO、CD15、CD34、CD117、CD99等。
夜深了，该睡了，第一次坐沙发，压力大，等着接受批评，呵呵
感谢哈尔滨医科大学第二医院的焦宇飞老师在假期期间对病例做出精彩点评！下面我转发一下老师的点评内容：
感谢网站让我来点评此例，给我提供一次很好的学习机会。原单位提供的临床资料、免疫组化染色结果及诊断如下：
临床资料：女，42岁； 右后背部肿块；胃癌手术史；全身多发转移灶。
免疫组化：CEA,CK,CK8,EMA均阳性（原单位仅做这4项免疫组化）。
病理诊断：转移性腺癌。
虽然胃癌转移至背部等软组织较为罕见。根据病史和免疫组化染色结果本例应诊断为转移性低中分化腺癌(原发于胃)。
诊断依据：
1、组织学：病变由广泛的坏死，轻度增生的纤维结缔组织、毛细血管及散在灶状肿瘤组织组成。肿瘤细胞为上皮样，核圆形、卵圆形，胞浆丰富、红染，核分裂较多见，胞浆界限不清。肿瘤细胞的排列模式为本例印象诊断的关键。低中倍观察，肿瘤细胞呈条索状排列，高倍镜下可见腺样结构（如图15右下）。
2、免疫组化：肿瘤细胞CEA,CK,CK8,EMA染色均呈阳性。免疫组化染色同时显示肿瘤细胞的条索状排列及腺样结构。此外，可见少数肿瘤细胞胞浆富含粘液。
3、病史：青中年女性，胃癌手术史；全身多发转移灶。
鉴别诊断：
参加讨论的医生的集中诊断意见为上皮样肉瘤，髓系肉瘤及朗格汉斯细胞肉瘤等。这些病变尤其是上皮样肉瘤需与本例鉴别。
1、 上皮样肉瘤。组织学上，经典的上皮样肉瘤肿瘤细胞呈结节状排列，结节中央可见坏死、出血。而本例缺少明显的结节状结构。高倍镜下，肿瘤由多边形、卵圆形的上皮样细胞和梭形细胞组成，通常两种细胞有移行。肿瘤细胞的核轻度异型且核分裂少见（<5/10HPF）。本例肿瘤细胞为上皮样，核异型性明显，核分裂多见。免疫组化染色，上皮样肉瘤细胞表达vimentin，keratin，如AE1/AE3、CK、CK8等，亦表达EMA，也有报道少数上皮样肉瘤细胞表达 CEA。
2、 髓系肉瘤。组织学上该肿瘤由形态单一的小至中等大的细胞组成。细胞弥漫成片，核卵圆形或芽瓣状（核膜凹陷），染色质细腻，粉尘状，可见小核仁。胞浆少，淡红染。本例肿瘤的细胞形态和排列方式不支持髓系肉瘤。免疫组化染色，髓系肉瘤细胞表达MPO及CD15等。
3、 朗格汉斯细胞肉瘤。该肿瘤可表现为明显的细胞异型性、核分裂易见（>50/10HPF）。但该肿瘤多少应有细胞具有朗格汉斯细胞的特点，如核沟、核凹陷及分叶核等。该肿瘤细胞特定表达S-100，CD1a。
此例如了解病史和免疫组化结果不难做出诊断。遗憾的是原单位只做了CK、CK8、EMA和CEA四项免疫组化，也使得我在点评时非常纠结。 如追加vimentin、S-100及MPO等染色将更有助于此例的诊断。此外，胃癌亦表达粘蛋白（MUC1、MUC2及MUC5AC等）和CDX2等。
一些参加讨论的医生倾向诊断此例为转移性癌。在此，我选择xiaocaodi为优胜者，因为他/她的观察与分析更准确，清晰，合理。
以上是我的意见，仅供参考。
- Stop walking today and you'll have to run tomorrow.
诊断： （右后背部）上皮样血管肉瘤
诊断依据：（1）患者女性，42岁，后背部软组织肿块；
（2）肿瘤大部分坏死，瘤细胞弥漫性浸润；
（3）瘤细胞呈上皮样，异型性明显，细胞核大，可见核仁，核分裂像多见；
（4）可见不规则的分枝状血管样腔隙；
免疫组化：CD31、CD34、AE1/AE3、Vimentin、P63、CK5/6、LCA、CD1a、S-100、CD68、CD21、SMA、Desmin、HMB45、KI-67
鉴别诊断：（1）上皮样肉瘤：瘤细胞呈结节状或花环样排列，结节中央常伴坏死，而本例为周边大片坏死，免疫组化上皮样肉瘤可表达CD34，不表达CD31、F8.
（2）恶性黑色素瘤：瘤细胞表达S-100及HMB45,CK、EMA阴性；
（3）低分化鳞状细胞癌：癌细胞表达CK，Vim阴性，且表达P63、CK5/6；
（4）肌源性肉瘤：瘤细胞表达肌源性标记，不表达CK、CD31、CD34等
（5）单向分化滑膜肉瘤：瘤细胞表达CK、EMA、BCL2、Vim等，CD31、CD34阴性
（6）淋巴造血系统其它肿瘤：除外上述肿瘤后需要补做IHC鉴别
诊断意见 上皮样肉瘤（躯干型）
上皮样肉瘤（ES) 是一种罕见的软组织低度恶性肿瘤，传统的或经典型ES主要指发生于四肢末端者，也称远端型或普通型ES。近年发现有些ES也可发生在头颈和躯干，称为近端型或近心型（proximal-type）ES。
本病组织来源不明，多认为其起源于具有多向分化潜能的原始间叶细胞。它可以向间叶方向（肉瘤）分化，也可向上皮方向分化，以上皮分化占优势，本例为发生于躯干型的类型，他的细胞形态与近端型略有不同。
本例镜下具有三大特点：1 肉芽肿样结节（假肉芽肿）大体形态，边界较清楚，形状不规则 。2 结节中心发生大量凝固性坏死。3 周边细胞具有恶性肿瘤特点。有的区域血管较为丰富，有的区域为上皮样瘤细胞，圆形、卵圆形，细胞核圆形或卵圆形,轻度异型，可见小核仁。核分裂像较多。。
鉴别诊断：
1、上皮样血管内皮瘤
2、滑膜肉瘤
3、环状肉芽肿
免疫组化：CK、vimentin、CD31，FLI-1、CD34、TTF1、LCA、CD68、S-100、Ki67
First, I am just a beginner in pathology. At the same time, I am practicing English. Please do not laugh at me:)
First Impression and pattern recognition: Extensive necrosis and high mitotic index with primitive cytologic features, consistent with small round blue cell tumor? Is there some hint of rossette formation or is it my imagination?
Cytology: The nuclear chromatin is highly open with apparent irregular nuclear membranes and inconspicuous nucleolus. Small to modest amount of eosinophilic cytoplasm are present, while cell borders are poorly defined. Size of the nucleus are variable but more on the side of small.
Background: Some lymphocytes, neutrophils and eosinophils? There is one area with focally increased amount of blood vessels from the background without obvious red cell extravasation. Some small sized vessels were intermingled with tumor cells.
Diagnostic reasoning: Carcinoma and melanoma are unlikely. Lymphoma and sarcoma should be considered.
Myeloid sarcoma, due to cytologic features including open fine chromatin with irregular nuclear membranes, somewhat eosinophilic cytoplasm, and background of neutrophils and eosinophils
Langerhan cell histocytosis or sarcoma, possible but no prominent features of nuclear grooves are present.
Diffuse large B-cell lymphoma: possible but may see bigger nuclear size and more prominent nucleolus.
Anaplastic T-cell lymphoma: possible but no "Hallmark" cells seen
Follicular, interdigitating Dendritic cell sarcoma: possible but would be very unusual pattern.
Lymphoblastic lymphoma (including B, T, and blastic plasmacytoid dendritic cell): possible but nucleus should be more uniform round
List of sarcomas would include
Ewing's/PNET,
Synovial sarcoma,
Rhabdosarcoma,
Round cell liposarcoma,
maybe even MPNST.
Final diagnosis: Poorly differentiated small round blue cell tumor, differential including above entities, favoring myeloid sarcoma.
Would like to do following IHC in the first round: Keratin, EMA, MPO, CD15, CD45, desmin, s100, sma, CD34
Possible in the future: CD23, CD1a, Granzyme B and many others:)
Finally, thank you for the interesting case!!!
引用 2 楼 huhuu 在 2012-09-01 01:16:57 的发言:
第一考虑的诊断：（右后背）粒细胞肉瘤（分化型）。
思路：低倍第一印象，中央区广泛的凝固性坏死，周边残留区肿瘤细胞弥漫分布；中高倍印象，肿瘤细胞浆中等、嗜酸，核圆形、卵圆形、杆 状、不规则形，核分裂多；部分区域肿瘤细胞呈血管中心性浸润生长模式提示为淋巴造血系统肿瘤。其中散在成熟的嗜酸性粒细胞和中 性粒细胞具有提示可能是髓系分化的肿瘤。综合起来，考虑为髓系肉瘤，具体为粒细胞肉瘤（分化型）。需要结合临床病人有无白血病 以排除白血病之髓外浸润。
鉴别诊断：（1）部分细胞核偏位深染，浆红，似浆细胞样，部分细胞梭性，胞浆红染，需排除肌源性肉瘤之可能；
（2）弥漫分布，噬血管，其他淋巴造血系统肿瘤要排除；
(3)其他伴有嗜酸性粒细胞背景的肿瘤，如组织细胞增生症、上皮样血管瘤等
免疫组化：MPO、CD15、CD34、CD117、CD99等。
夜深了，该睡了，第一次坐沙发，压力大，等着接受批评，呵呵
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