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- 2012年第35期——右背部包块(已点评）
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图15
女，42岁 右后背部肿块
灰黄、灰褐结节状组织3.0CM*2.5CM*2.0CM大小，切面灰白、质软。
本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticamPro285A摄像头采集制作。
点评专家：焦宇飞（102楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：xiaocaodi（22楼 链接：>>点击查看<< ）
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本帖最后由 草原 于 2012-10-03 22:02:36 编辑
×参考诊断
引用 2 楼 huhuu 在 2012-09-01 01:16:57 的发言:
第一考虑的诊断：（右后背）粒细胞肉瘤（分化型）。
思路：低倍第一印象，中央区广泛的凝固性坏死，周边残留区肿瘤细胞弥漫分布；中高倍印象，肿瘤细胞浆中等、嗜酸，核圆形、卵圆形、杆 状、不规则形，核分裂多；部分区域肿瘤细胞呈血管中心性浸润生长模式提示为淋巴造血系统肿瘤。其中散在成熟的嗜酸性粒细胞和中 性粒细胞具有提示可能是髓系分化的肿瘤。综合起来，考虑为髓系肉瘤，具体为粒细胞肉瘤（分化型）。需要结合临床病人有无白血病 以排除白血病之髓外浸润。
鉴别诊断：（1）部分细胞核偏位深染，浆红，似浆细胞样，部分细胞梭性，胞浆红染，需排除肌源性肉瘤之可能；
（2）弥漫分布，噬血管，其他淋巴造血系统肿瘤要排除；
(3)其他伴有嗜酸性粒细胞背景的肿瘤，如组织细胞增生症、上皮样血管瘤等
免疫组化：MPO、CD15、CD34、CD117、CD99等。
夜深了，该睡了，第一次坐沙发，压力大，等着接受批评，呵呵
- TCT专家
感谢哈尔滨医科大学第二医院的焦宇飞老师在假期期间对病例做出精彩点评！下面我转发一下老师的点评内容：
感谢网站让我来点评此例，给我提供一次很好的学习机会。原单位提供的临床资料、免疫组化染色结果及诊断如下：
临床资料：女，42岁； 右后背部肿块；胃癌手术史；全身多发转移灶。
免疫组化：CEA,CK,CK8,EMA均阳性（原单位仅做这4项免疫组化）。
病理诊断：转移性腺癌。
虽然胃癌转移至背部等软组织较为罕见。根据病史和免疫组化染色结果本例应诊断为转移性低中分化腺癌(原发于胃)。
诊断依据：
1、组织学：病变由广泛的坏死，轻度增生的纤维结缔组织、毛细血管及散在灶状肿瘤组织组成。肿瘤细胞为上皮样，核圆形、卵圆形，胞浆丰富、红染，核分裂较多见，胞浆界限不清。肿瘤细胞的排列模式为本例印象诊断的关键。低中倍观察，肿瘤细胞呈条索状排列，高倍镜下可见腺样结构（如图15右下）。
2、免疫组化：肿瘤细胞CEA,CK,CK8,EMA染色均呈阳性。免疫组化染色同时显示肿瘤细胞的条索状排列及腺样结构。此外，可见少数肿瘤细胞胞浆富含粘液。
3、病史：青中年女性，胃癌手术史；全身多发转移灶。
鉴别诊断：
参加讨论的医生的集中诊断意见为上皮样肉瘤，髓系肉瘤及朗格汉斯细胞肉瘤等。这些病变尤其是上皮样肉瘤需与本例鉴别。
1、 上皮样肉瘤。组织学上，经典的上皮样肉瘤肿瘤细胞呈结节状排列，结节中央可见坏死、出血。而本例缺少明显的结节状结构。高倍镜下，肿瘤由多边形、卵圆形的上皮样细胞和梭形细胞组成，通常两种细胞有移行。肿瘤细胞的核轻度异型且核分裂少见（<5/10HPF）。本例肿瘤细胞为上皮样，核异型性明显，核分裂多见。免疫组化染色，上皮样肉瘤细胞表达vimentin，keratin，如AE1/AE3、CK、CK8等，亦表达EMA，也有报道少数上皮样肉瘤细胞表达 CEA。
2、 髓系肉瘤。组织学上该肿瘤由形态单一的小至中等大的细胞组成。细胞弥漫成片，核卵圆形或芽瓣状（核膜凹陷），染色质细腻，粉尘状，可见小核仁。胞浆少，淡红染。本例肿瘤的细胞形态和排列方式不支持髓系肉瘤。免疫组化染色，髓系肉瘤细胞表达MPO及CD15等。
3、 朗格汉斯细胞肉瘤。该肿瘤可表现为明显的细胞异型性、核分裂易见（>50/10HPF）。但该肿瘤多少应有细胞具有朗格汉斯细胞的特点，如核沟、核凹陷及分叶核等。该肿瘤细胞特定表达S-100，CD1a。
此例如了解病史和免疫组化结果不难做出诊断。遗憾的是原单位只做了CK、CK8、EMA和CEA四项免疫组化，也使得我在点评时非常纠结。 如追加vimentin、S-100及MPO等染色将更有助于此例的诊断。此外，胃癌亦表达粘蛋白（MUC1、MUC2及MUC5AC等）和CDX2等。
一些参加讨论的医生倾向诊断此例为转移性癌。在此，我选择xiaocaodi为优胜者，因为他/她的观察与分析更准确，清晰，合理。
以上是我的意见，仅供参考。
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.（右后背部）依据形态学特点考虑为上皮样肉瘤。
建议做免疫组织化学（Vim, AE1/3, EMA, CD99, bcl2, INI-1, CD31, CD34, S100, HMB45, LCA, MPO, KP1, Ki67等）进一步证实，并与转移性癌、上皮样血管内皮瘤或血管肉瘤、滑膜肉瘤、上皮样MPNST、.恶性纤维组织细胞瘤、恶性黑色素瘤和淋巴造血系统恶性肿瘤鉴别。
讨论：1.转移性癌很少直接转移到软组织而无脏器转移；2.肿瘤内无明确的异常血管结构，瘤细胞呈上皮样，排列紧密，无梭形细胞成分、无多形性，与其他软组织肉瘤形态不一致；3.原发于软组织的恶性黑色素瘤非常少见；4.原发于软组织的淋巴造血系统恶性肿瘤也很少见，且形态学也难以归入任何一种淋巴造血组织已知类型的肿瘤。考虑为上皮样肉瘤应该是第一选择，但需要免疫组织化学染色证实，并与上述肿瘤鉴别。
诊断：蕈样霉菌病（MF）
诊断依据：（1）患者42岁，后背部软组织肿块；
（2）具有脑回样核的肿瘤肿性T淋巴细胞在真皮浅层内弥漫性浸润；（3）伴有反应性增生的组织细胞、B淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等炎症细胞浸润；（4）肿瘤细胞具有亲表皮性，并可见鲍特利尔小脓肿；（5）真皮层内纤维组织反应性增生，不象是来源于纤维组织方面的肿瘤改变；（6）可见单核性瘤巨细胞。
鉴别诊断：（1）滤泡树突细胞肉瘤
（2）上述提到的低分化癌、梭形细胞癌形态上根本不支持！
（3）上皮样肉瘤：从形态上看，确实比较符合，但是上皮样肉瘤细胞资料上没有提及过有脑回样核，做免疫组化可以鉴别。
- 求索真理，笑看风云！
引用 2 楼 huhuu 在 2012-09-01 01:16:57 的发言:
第一考虑的诊断：（右后背）粒细胞肉瘤（分化型）。
思路：低倍第一印象，中央区广泛的凝固性坏死，周边残留区肿瘤细胞弥漫分布；中高倍印象，肿瘤细胞浆中等、嗜酸，核圆形、卵圆形、杆 状、不规则形，核分裂多；部分区域肿瘤细胞呈血管中心性浸润生长模式提示为淋巴造血系统肿瘤。其中散在成熟的嗜酸性粒细胞和中 性粒细胞具有提示可能是髓系分化的肿瘤。综合起来，考虑为髓系肉瘤，具体为粒细胞肉瘤（分化型）。需要结合临床病人有无白血病 以排除白血病之髓外浸润。
鉴别诊断：（1）部分细胞核偏位深染，浆红，似浆细胞样，部分细胞梭性，胞浆红染，需排除肌源性肉瘤之可能；
（2）弥漫分布，噬血管，其他淋巴造血系统肿瘤要排除；
(3)其他伴有嗜酸性粒细胞背景的肿瘤，如组织细胞增生症、上皮样血管瘤等
免疫组化：MPO、CD15、CD34、CD117、CD99等。
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