病史：男，22岁，发现左颈部肿块2周。 

欢迎老师们积极展开讨论，本例诊断过程中有颇多的波折，经历了三批免疫组化，也经过上海肿瘤医院会诊，免疫组化结果将在后期陆续公布。

 第一批免疫组化结果

 第二批免疫组化结果

第三批免疫组化结果

巨检：送检肿块大小直径4cm。
 

本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticPro285A摄像头采集制作。

点评专家：陈刚（159楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：无（楼  链接：>>点击查看<< ）

首选弥漫大B，除外软组织秀明细胞肉瘤和转移性精原细胞瘤。

间变大

学习

间变大、恶黑

我考虑弥漫大B细胞淋巴瘤，癌转移。

间变大

弥漫大

恶黑

斑主的话给了提示了,相信最后结果会是真性组织细胞肉瘤!

间变大、精原细胞瘤

 首选诊断 ：大B细胞淋巴瘤，本例可能为ALK阳性或者EBV阳性。

理由：1，大细胞，一定的间变，但缺乏间变T的hallmark细胞。

   2，较明显窦内生长。

鉴别诊断：1、间变性大细胞淋巴瘤

                  2、未分类大B细胞淋巴瘤，具有弥漫大B和经典霍奇金淋巴瘤特征。

浆母细胞DLBCL ,诊断依据：年轻、生长迅速、结节状及弥漫的生长模式、浆细胞样大细胞和部分L&H样的形态，明显的核仁，具有何杰金及DLBCL的一部分特征，可见少量核分裂，细胞粘附性较差，有反应性小B和/或T细胞，缺乏坏死、碎片和明显滤泡结构。不考虑转移性癌、软组织肉瘤、恶黑、间变大细胞淋巴瘤、FL3级。免疫组化：CD3  CD20 CD45 CD43 CD5 BCL2  BCL6  CD10  Ki67  MUM1  EBV  ALK CD15 CD30  PAX-5 、CD38或CD138 ,必要时OCT2或BOB1 。鉴别：浆细胞瘤 母细胞变异型 及滤泡性淋巴瘤弥漫大B转化，或N-LPHL向弥漫大B转化。FISH: - IGH-BCL2; - MYC rearrangement

大红核仁，细胞缺乏粘附性，患者年轻，细胞有立体感，首先考虑ALCL，间变大细胞淋巴瘤

常规思路，如果发现一个肿瘤有大红核仁，有几个考虑：淋巴瘤，癌，或者恶黑，另外老师也曾经说过，你要看着明显的上皮样细胞，胞浆淡染，核仁就像一个眼睛在看着你，你要小心生殖细胞肿瘤

因为患者年轻，且发生在颈部，故淋巴造血肿瘤首先要考虑，其中就有几个考虑了，周教授也曾说过，发生在年轻人的淋巴系统肿瘤：Burkitt淋巴瘤，HL，ALCL，淋巴母细胞淋巴瘤

年轻患者常见的肿瘤除了淋巴造血系统的肿瘤外，软组织肿瘤中以横纹肌肉瘤常见，癌相对少见

其实间变大细胞淋巴瘤和DLBCL的鉴别主要还是看IHC，从形态学区别意义不大，因为部分DLBCL来自ALCL

免疫组化在鉴别诊断中有帮助

ALCL

1.年轻患者

2.瘤细胞窦性分布

淋巴瘤中的浆母细胞淋巴瘤。

需要做免疫组化：LCA、CD30、CD15、CD20、CD3、CD38、CD138、CD117、CD34、ALK。

                            CK、PLAP、HMB-45、S-100等除外其它来源的肿瘤。

首先考虑淋巴造血系统的肿瘤，如何杰金，弥漫大B，间变，此外尚需考虑精原，恶黑

间变大T细胞淋巴瘤。

不太会看，平时见得较少，但我感觉为： 弥漫大B细胞淋巴瘤

年轻人，颈部肿块，那么是结内还是结外？从图1低倍看似乎有被膜及被膜下窦，那就考虑是结内了，再看图2，纤维结缔组织分割包绕病变，这时第一个想到的是结节硬化型霍奇金淋巴瘤，接着看图3，被包绕的病变，大细胞很多，但特征性的RL细胞确找不到，仔细看，分隔病变的纤维结缔内可见到大细胞，与病变区域的肿瘤细胞相同，还有病变区内肿瘤细胞团块及条索周围又形成纤细的纤维组织，包绕肿瘤细胞，这点似乎与淋巴造成系统的肿瘤不相符，再看肿瘤细胞形态：细胞圆形，体积大、核仁明显，部分细胞核偏位，胞浆红染似浆细胞，细胞之间粘附性差。

既然考虑病变在淋巴结，还是先排除淋巴造血系统肿瘤：

1、结节硬化型霍奇金淋巴瘤，没有特征的RS细胞；

2、ALCL：生长方式不符合，另外也没有特征的ALCL细胞。

3、DLBCL：细胞形态很像是弥漫大B，但是组织结构不很支持。

4、粒细胞肉瘤：细胞形态不很支持。

5、Burkitt淋巴瘤：一般发生在结外。

免疫组化：CD3  CD20  PAX5  CD38  CD30  CD15  ALK  EMA   CD10 BCL-6  MAM-1  KI-67  EBV

考虑：实性腺泡状横纹肌肉瘤：细胞形态：细胞圆形，核大，核仁明显，部分核偏位，胞浆红染，细胞之间粘附性差；组织结构：纤维结缔组织分隔成结节状，结节内细胞巢被纤细的血管轴分隔；免疫组化：vim  desmin   MyoD1  Myogein

鉴别：1、转移性精原细胞瘤:：PLAP

2、转移性恶性黑色素瘤：HMB-45  S-100

间变型大B细胞淋巴瘤：肿瘤细胞胞浆丰富，嗜双色，少数细胞胞浆偏位，核大，核仁清晰，核分裂易见，被纤维组织分隔呈巢状，有淋巴细胞浸润。不支持霍奇金淋巴瘤、恶黑、横肉、精原细胞瘤等诊断，因病史并没有这些肿瘤的介绍，且组织形态均无这些肿瘤的特点。

腺泡性横纹肌肉瘤，精原细胞瘤。