病史：男，22岁，发现左颈部肿块2周。 

欢迎老师们积极展开讨论，本例诊断过程中有颇多的波折，经历了三批免疫组化，也经过上海肿瘤医院会诊，免疫组化结果将在后期陆续公布。

 第一批免疫组化结果

 第二批免疫组化结果

第三批免疫组化结果

巨检：送检肿块大小直径4cm。
 

本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticPro285A摄像头采集制作。

点评专家：陈刚（159楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：无（楼  链接：>>点击查看<< ）

非常精彩、有挑战性和探索价值的病例。

争论的焦点在于浆母细胞淋巴瘤、ALK+的大B细胞淋巴瘤和ALL+的间变T细胞淋巴瘤（ALCL）。

解决问题的关键在于对免疫组化结果的判读与理解，对本例而言，ALK、CD30、CD138、Kappa/Lambda等结果则至关重要。

个人考虑如下：

1.   未列入WHO（2008）范围的病变名称：

ALK+的浆母B细胞淋巴瘤：其病变特点：年轻发病，HE与浆母细胞淋巴瘤类似也符合本例特点，免疫组化ALK+, CD30-, Kappa/Lambda单克隆表达等。这种疾病名称在2003年国际权威的Blood杂志上使用过[1]。另外2011年我国华西医院也发表论文使用ALK+的髓外浆细胞骨髓的名称[2]。以上或许对本例有所借鉴。

2.   在WHO(2008)范围内考虑:

1)   ALK+的大B细胞淋巴瘤：是现在WHO的B细胞淋巴瘤中相对可以解释本例ALK+, CD30-，因此使用此名称有一定的合理性，但本例HE并非典型的窦内细胞生长方式、ALK的表达模式以及Kappa/Lambda单克隆表达仍有疑问，需进一步探讨。

2)   浆母细胞淋巴瘤：能很好解释Kappa/Lambda单克隆表达，HE特点也符合，也是需认真考虑的名称。

鉴别诊断为ALK+ ALCL:难以解释Kappa/Lambda单克隆表达、细胞毒标记TIA1粒酶B的表达等问题，我个人不愿考虑ALCL。

参考文献

 [1] Blood. 2003 Oct 1;102(7):2642-4. Epub 2003 Jun 19.

ALK-positive plasmablastic B-cell lymphoma with expression of the NPM-ALK fusion transcript: report of 2 cases.

Onciu M, Behm FG, Sandlund JT. Department of Pathology, St Jude Children's Research Hospital, 332 N Lauderdale St, Memphis, TN 38105, USA. mihaela.onciu@stjude.org

[2]Pathol Res Pract. 2011 Sep 15;207(9):587-91. Epub 2011 Aug 19.

ALK-positive extramedullary plasmacytoma with expression of the CLTC-ALK fusion transcript.

Wang WY, Gu L, Liu WP, Li GD, Liu HJ, Ma ZG.

Department of Pathology, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu, China.

横肉要考虑，另外霍奇金淋巴瘤也要考虑。

首先考虑淋巴造血肿瘤：间变、弥漫大B、组织细胞肉瘤，其次转移性恶性肿瘤：恶性黑色素瘤、精原细胞瘤。免疫组化：CD3CD20CD30CD117PLAPPAX-5CD68CD163LYSS100HMB45MELANA

肿块位置皮下还是深部？与皮肤有否关系？请将病史详细填写以下，如果有手术所见最好了。

淋巴造血肿瘤：间变大首选。鉴别诊断：弥漫大B、霍奇金淋巴瘤、恶性黑色素瘤、精原细胞瘤、组织细胞肉瘤、转移性恶性肿瘤。免疫组化：CD3、CD20、CD30、CD15、ALK、CD10、PAX-5、CD21、CD68、LYS、S100、HMB45、PLAP。

考虑：ALK阳性的大B

虽然T、B都阴性，但细胞粘附性差，生长方式是弥漫浸润生长，形态以免疫母和浆母细胞为主，还是要考虑淋巴瘤，特殊类型的大B。间变性大细胞淋巴瘤虽然多见于年轻人，但此例没有见到明确的hallmark cell，CD30也阴性，CD43也阴性，CD3是背景细胞阳性，虽然不是所有的间变大CD43都能阳性或者CD30都阳性，但CD43和CD30都阴性的间变大还是很少有的。有CD20阴性的大B，如：浆母细胞淋巴瘤，原发性渗出性淋巴瘤，ALK阳性的大B，还有富于细胞的结节硬化性HL，都可以不表达B系标记。间变性浆细胞瘤也不表达B系标记，但此例暂不考虑，因为病人比较年轻，而且虽然CD38弱阳，但MUM-1阴性；其他有浆母形态的淋巴瘤：浆母细胞淋巴瘤，原发性渗出性淋巴瘤的实体型，ALK阳性的大B，老年人EBV阳性大B。原发性渗出性淋巴瘤和富于细胞的结节硬化性HLCD30阳性，可以排除；浆母细胞淋巴瘤和老年人EBV阳性大B的MUM-1阳性，此例阴性，也可以除外。

此例有浆样形态，但MUM-1阴性，CD38是弱阳表达，CD30也阴性，又结合病人比较年轻，所以淋巴瘤中只能往ALK阳性的大B上想，ALK阳性的大B的MUM-1可以不阳。建议补ALK、EMA、CD138（阳性率高些）、Igκ、Igλ。再补细胞毒标记进一步排除间变大；EBER也要做下，除外浆母细胞淋巴瘤和EBV阳性大B；HMB-45、S-100排除恶黑；PLAP排除转移性精原。

始终觉得这例像淋巴的，因为精原的话，一些浆样形态的瘤细胞不好解释，分化的太浆了，而且呈片的瘤细胞中反而缺乏小淋巴细胞的背景；而恶黑，虽可以形态多变，但还是觉得粘附性差些。

您的诊断

一、淋巴造血系统肿瘤

1、ALCL

2、间变性浆细胞瘤

3、非特指T

4、粒细胞肉瘤

5、ALK阳性的DLBCL

二、转移性肿瘤

1、间变性横纹肌肉瘤

我考虑弥漫大B细胞淋巴瘤，癌转移。

间变大

弥漫大

恶黑

斑主的话给了提示了,相信最后结果会是真性组织细胞肉瘤!

 首选诊断 ：大B细胞淋巴瘤，本例可能为ALK阳性或者EBV阳性。

理由：1，大细胞，一定的间变，但缺乏间变T的hallmark细胞。

   2，较明显窦内生长。

鉴别诊断：1、间变性大细胞淋巴瘤

                  2、未分类大B细胞淋巴瘤，具有弥漫大B和经典霍奇金淋巴瘤特征。

大红核仁，细胞缺乏粘附性，患者年轻，细胞有立体感，首先考虑ALCL，间变大细胞淋巴瘤

常规思路，如果发现一个肿瘤有大红核仁，有几个考虑：淋巴瘤，癌，或者恶黑，另外老师也曾经说过，你要看着明显的上皮样细胞，胞浆淡染，核仁就像一个眼睛在看着你，你要小心生殖细胞肿瘤

因为患者年轻，且发生在颈部，故淋巴造血肿瘤首先要考虑，其中就有几个考虑了，周教授也曾说过，发生在年轻人的淋巴系统肿瘤：Burkitt淋巴瘤，HL，ALCL，淋巴母细胞淋巴瘤

年轻患者常见的肿瘤除了淋巴造血系统的肿瘤外，软组织肿瘤中以横纹肌肉瘤常见，癌相对少见

其实间变大细胞淋巴瘤和DLBCL的鉴别主要还是看IHC，从形态学区别意义不大，因为部分DLBCL来自ALCL

免疫组化在鉴别诊断中有帮助

淋巴瘤中的浆母细胞淋巴瘤。

需要做免疫组化：LCA、CD30、CD15、CD20、CD3、CD38、CD138、CD117、CD34、ALK。

                            CK、PLAP、HMB-45、S-100等除外其它来源的肿瘤。

首先考虑淋巴造血系统的肿瘤，如何杰金，弥漫大B，间变，此外尚需考虑精原，恶黑

间变大T细胞淋巴瘤。

年轻人，颈部肿块，那么是结内还是结外？从图1低倍看似乎有被膜及被膜下窦，那就考虑是结内了，再看图2，纤维结缔组织分割包绕病变，这时第一个想到的是结节硬化型霍奇金淋巴瘤，接着看图3，被包绕的病变，大细胞很多，但特征性的RL细胞确找不到，仔细看，分隔病变的纤维结缔内可见到大细胞，与病变区域的肿瘤细胞相同，还有病变区内肿瘤细胞团块及条索周围又形成纤细的纤维组织，包绕肿瘤细胞，这点似乎与淋巴造成系统的肿瘤不相符，再看肿瘤细胞形态：细胞圆形，体积大、核仁明显，部分细胞核偏位，胞浆红染似浆细胞，细胞之间粘附性差。

既然考虑病变在淋巴结，还是先排除淋巴造血系统肿瘤：

1、结节硬化型霍奇金淋巴瘤，没有特征的RS细胞；

2、ALCL：生长方式不符合，另外也没有特征的ALCL细胞。

3、DLBCL：细胞形态很像是弥漫大B，但是组织结构不很支持。

4、粒细胞肉瘤：细胞形态不很支持。

5、Burkitt淋巴瘤：一般发生在结外。

免疫组化：CD3  CD20  PAX5  CD38  CD30  CD15  ALK  EMA   CD10 BCL-6  MAM-1  KI-67  EBV

考虑：实性腺泡状横纹肌肉瘤：细胞形态：细胞圆形，核大，核仁明显，部分核偏位，胞浆红染，细胞之间粘附性差；组织结构：纤维结缔组织分隔成结节状，结节内细胞巢被纤细的血管轴分隔；免疫组化：vim  desmin   MyoD1  Myogein

鉴别：1、转移性精原细胞瘤:：PLAP

2、转移性恶性黑色素瘤：HMB-45  S-100

间变型大B细胞淋巴瘤：肿瘤细胞胞浆丰富，嗜双色，少数细胞胞浆偏位，核大，核仁清晰，核分裂易见，被纤维组织分隔呈巢状，有淋巴细胞浸润。不支持霍奇金淋巴瘤、恶黑、横肉、精原细胞瘤等诊断，因病史并没有这些肿瘤的介绍，且组织形态均无这些肿瘤的特点。

图15似乎能看到ALCL的hallmark cells

陈教授的幻灯关于大细胞淋巴系统肿瘤的主要诊断及鉴别诊断有：

DLBCL

ALCL

T or NK cell lymphoma predominated by large cells

Anaplastic plasmacytoma/plasmablastic lymphoma

Classic HL predominate by large cells

Histocytic/dendritic cell neoplasm

Plemporphic variant of mantle cell lymphoma