病史：男，22岁，发现左颈部肿块2周。 

欢迎老师们积极展开讨论，本例诊断过程中有颇多的波折，经历了三批免疫组化，也经过上海肿瘤医院会诊，免疫组化结果将在后期陆续公布。

 第一批免疫组化结果

 第二批免疫组化结果

第三批免疫组化结果

巨检：送检肿块大小直径4cm。
 

本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticPro285A摄像头采集制作。

点评专家：陈刚（159楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：无（楼  链接：>>点击查看<< ）

同意----经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型中的合体细胞亚型。年轻人、增厚的淋巴结被膜+纤维性分割、体积大并核仁显著的瘤细胞呈片分布，这些都支持此诊断，核分裂不多也比较符合。

恶黑，也需要鉴别。

同意----经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型中的合体细胞亚型。年轻人、增厚的淋巴结被膜+纤维性分割、体积大并核仁显著的瘤细胞呈片分布，这些都支持此诊断，核分裂不多也比较符合。

恶黑，也需要鉴别。转移性恶性黑色素瘤，肿瘤细胞松散，有大核仁，寻问临床病史。建议做免疫组化鉴别：CD3，CD20，CD79α，PAX-5，PLAP，CD117，S-100，HMB45等

根据公布的免疫组化结果，我只考虑了一个诊断：精原细胞瘤。

补充一下。该例低倍镜下形态，为宽大的胶原分割的多个结节状的肿块，结节内淋巴细胞背景中散在着较多大细胞。第一印象，淋巴造血系统肿瘤：霍奇金、间变大、弥漫大、粒细胞肉瘤。转移性肿瘤：精原（粗大的纤维性间隔着实不像啊）。

结合形态学及第一批免疫组化，考虑以下诊断：

1、原发：1）ALK+的DLBCL；2）腺泡状横纹肌肉瘤；3）组织细胞肉瘤

2、转移：精原细胞瘤、恶黑等。

加做免疫组化：EMA、ALK、CD45、CD117、PLAP、HMB45、myogenin等。

 我的意见：

1 介于DLBCL和HL的淋巴瘤。（结节性生长方式、年轻患者、窦样排列、具有组织样细胞和T细胞胞浆形态的肿瘤细胞，但是第一轮免疫组化不完全符合）  

2  髓细胞肉瘤。

暂时没有想到其他的了。  

弥漫大B细胞淋巴瘤

首先考虑精原细胞瘤，需鉴别上皮样肉瘤、恶黑、颗粒细胞瘤、腺泡性横纹肌肉瘤

根据第一轮IHC，ALCL（CD30和CD43均阴性）和PBL（MUM1阴性）基本可以排除，且也基本不符合HL的免疫表型。不过：前几副HE图中的纤维将大肿瘤细胞分隔，在年轻患者中，不得不让人想起CHL、间变大和纵隔大B啊，只是本例是个例外，呵呵

确实，肿瘤细胞出现了一些immunoblast 样的细胞，并且第一轮免疫表型也符合ALK阳性的大B，患者也年轻。

因此第二轮，最想知道的就是pax-5和ALK-1等的标记结果。

如果，上述还不阳性，咱就继续猜。。。

结合目前所有的信息，第一批IHC强烈指向ALK+的大B，可形态学窦内生长真不明显，CD34也没看出来是窦内生长，明显是弥漫生长啊，低倍真的像NSHL，灰区淋巴瘤也符合，但目前的IHC基本否定了。期待第2批

 这一例确实比较难，这让我想起有一年，好像是2010年山东省读片会青岛医学院附属医院提供的一例腹膜后病变，形态与本例有相近之处，但最终读片会还是没有最终结果，作了很多很多的免疫组化，就是全阴性，除了Vimentin，好像是这样的，我也记不大清楚了。

结合免疫组化和形态特点符合大细胞间变

本人来自基层医院，免疫组化还未开展。故首先考虑淋巴瘤，其次考虑转移性恶性黑色素瘤和转移性精原细胞瘤。

根据第一批免疫组化结果结合形态学（具有免疫母和浆母细胞样淋巴瘤的特征）及年龄，首先考虑ALK+大B，我们碰到过类似病例，所有B细胞、浆细胞分化标记物和LCA均不表达，但EMA表达很好，Ig显示克隆性基因重排。此例除ALK外，要看阳性率更高的EMA和CD138的表达。排除诊断包括恶黑（本例年龄较小）、横纹肌肉瘤（本例细胞质不嗜酸）、生殖细胞肿瘤（本例胞质略嗜碱性，且要了解全身情况）、间变性癌（本例年龄较小）等。

ALK阳性的DLBCL，请楼主提供ALK，EMA及CD138

今晚详细的看了资料和切片，镜下纤维条带将淋巴结分隔成多个结节，肿瘤细胞都是相对比较一致的的圆形恶性肿瘤细胞，比较倾向原始淋巴瘤细胞，分裂像易见，有一些核仁很红很大的，我觉得像是单核RS细胞部分细胞核周似空晕或透亮，似有陷凹细胞，未看到特异的双核R-S细胞，是恶黑细胞吗？也像也不是很像，局灶排列似腺泡样，有浆细胞是成熟还是幼稚？或是淋巴瘤细胞像浆细胞分化，都不好说，（免疫组化提供的对每一种肿瘤都不是很支持，直接诊断确实很有难度，要等下批提供看看是否比较有辅助支持），结合年龄段及以上提供的免疫组化，首先考虑：
   1 经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型。2不排除T淋巴母细胞性淋巴瘤|白血病，建议查周围血及骨髓图片。
鉴别 ：1间变大细胞淋巴瘤 或间变弥漫大B（但免疫组化不是很支持）   2转移恶黑 3精原细胞瘤（没提供免疫组化） 4淋巴浆细胞淋巴瘤，（但年龄不支持）。 4间变癌（也不是很支持）
表记  ALK  S-100，HMB45   CEA  CK Vllin  ALK   PLAP CD15   PAX-5等

考虑精原细胞瘤。

青年男性，中线部位。

镜下表现为片状、巢状单一圆形或多边形肿瘤细胞被结缔组织分隔，伴有成熟淋巴细胞浸润。肿瘤细胞胞膜清楚，有丰富透亮或浅嗜酸性胞浆,核仁明显。

免疫标记：淋巴标记均为阴性。建议染plap，cd117和oct3/4。特染：pas。

鉴别：恶黑，横纹肌肉瘤，腺泡状肉瘤等。

根据第一批IHC看来：恶黑要考虑了

还是只有一个诊断，精原细胞瘤。

圆形、椭圆形细胞，细胞界限不清，分叶状，间隔的纤维组织中小淋巴细胞浸润。

免疫组化已经彻底粉碎淋巴瘤的诊断了！

支持9楼的观点