病史：男，22岁，发现左颈部肿块2周。 

欢迎老师们积极展开讨论，本例诊断过程中有颇多的波折，经历了三批免疫组化，也经过上海肿瘤医院会诊，免疫组化结果将在后期陆续公布。

 第一批免疫组化结果

 第二批免疫组化结果

第三批免疫组化结果

巨检：送检肿块大小直径4cm。
 

本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticPro285A摄像头采集制作。

点评专家：陈刚（159楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：无（楼  链接：>>点击查看<< ）

结合年龄和这个形态学只能诊断大细胞淋巴瘤。没IHC不好说。这个例子可能IHC甚至分子学的分析讨论才是关键！

在这个年龄组大细胞淋巴瘤一般就是HL、ALCL，有些DLBCL亚型如ALK阳性的大B、介于大B与经典型HL间的特征不能分类的B细胞淋巴瘤也可以

低倍有淋巴厚包膜，与包膜连续有纤维分隔形成大结节，中高倍细胞多形性明显，可见免疫母样大细胞或RS样细胞，胞浆有的很丰富，有的呈透明胞浆，生长方式是弥漫浸润生长，有的可见纤细的胶原纤维分隔肿瘤细胞，背景有非肿瘤性的小淋巴细胞。

综合前述信息可考虑：1.结节硬化性HL，2级——大细胞在硬化结节内聚集明显，形成所谓的合体细胞变异型即2级。

介于大B与经典型HL间的特征不能分类的B细胞淋巴瘤——多形性免疫母样大细胞、透明细胞弥漫浸润、精细的纤维分隔较支持

鉴别：

ALCL，未见明显的肾阳核！形态学不是很像

ALK+的大B，未见明显的窦内生长，有些细胞并不都是大的免疫母细胞形态

间变性浆母细胞瘤，多见于老年组，免疫低下如HIV患者、免疫抑制剂使用者，形态也不能完全用浆母来解释

非特殊型大B，22岁不是好发组

其它：PTCL，本例血管特征背景细胞均不很支持；组织细胞肉瘤，细胞胞浆透明不支持，有的又比较少，CD68、CD163好鉴别。恶黑、癌、精原细胞瘤都不是好发年龄组及好发部位，除非颈部是继发部位！查体应该查得到原发部位

IHC：CD20、PAX-5、CD79a、CD3、CD21、CD23、CD10、BCL-6、MUM-1、ALK、EMA、CD30、CD15、OCT-2、BOB.1、CD38、CD138、EBER、CD68、CD163、Ki-67

首先考虑淋巴造血系统的肿瘤，如何杰金，弥漫大B，间变，此外尚需考虑精原，恶黑

淋巴瘤中的浆母细胞淋巴瘤。

需要做免疫组化：LCA、CD30、CD15、CD20、CD3、CD38、CD138、CD117、CD34、ALK。

                            CK、PLAP、HMB-45、S-100等除外其它来源的肿瘤。

我考虑：1、间变性大细胞淋巴瘤？2、精原细胞瘤？3、粒细胞肉瘤？

大红核仁，细胞缺乏粘附性，患者年轻，细胞有立体感，首先考虑ALCL，间变大细胞淋巴瘤

常规思路，如果发现一个肿瘤有大红核仁，有几个考虑：淋巴瘤，癌，或者恶黑，另外老师也曾经说过，你要看着明显的上皮样细胞，胞浆淡染，核仁就像一个眼睛在看着你，你要小心生殖细胞肿瘤

因为患者年轻，且发生在颈部，故淋巴造血肿瘤首先要考虑，其中就有几个考虑了，周教授也曾说过，发生在年轻人的淋巴系统肿瘤：Burkitt淋巴瘤，HL，ALCL，淋巴母细胞淋巴瘤

年轻患者常见的肿瘤除了淋巴造血系统的肿瘤外，软组织肿瘤中以横纹肌肉瘤常见，癌相对少见

其实间变大细胞淋巴瘤和DLBCL的鉴别主要还是看IHC，从形态学区别意义不大，因为部分DLBCL来自ALCL

免疫组化在鉴别诊断中有帮助

间变大、精原细胞瘤

斑主的话给了提示了,相信最后结果会是真性组织细胞肉瘤!

间变大

弥漫大

恶黑

淋巴造血肿瘤：间变大首选。鉴别诊断：弥漫大B、霍奇金淋巴瘤、恶性黑色素瘤、精原细胞瘤、组织细胞肉瘤、转移性恶性肿瘤。免疫组化：CD3、CD20、CD30、CD15、ALK、CD10、PAX-5、CD21、CD68、LYS、S100、HMB45、PLAP。

 弥漫大B细胞淋巴瘤

肿块位置皮下还是深部？与皮肤有否关系？请将病史详细填写以下，如果有手术所见最好了。

一、淋巴造血系统肿瘤

1、ALCL

2、间变性浆细胞瘤

3、非特指T

4、粒细胞肉瘤

5、ALK阳性的DLBCL

二、转移性肿瘤

1、间变性横纹肌肉瘤

 仅靠HE,首先考虑的是高级别B细胞淋巴瘤，如结节硬化型CHL，2级，图3所示，而介于大B和CHL间的灰区淋巴瘤也完全可以出现该形态。

鉴别：精原细胞瘤和间变大。

间变大

弥漫大B

首先考虑淋巴造血肿瘤：间变、弥漫大B、组织细胞肉瘤，其次转移性恶性肿瘤：恶性黑色素瘤、精原细胞瘤。免疫组化：CD3CD20CD30CD117PLAPPAX-5CD68CD163LYSS100HMB45MELANA

横肉要考虑，另外霍奇金淋巴瘤也要考虑。

这一例也是个很难的，单独依靠形态学很难明确诊断。只能试着分析。

首先年龄22岁，不大，发现颈部肿块2周，时间不长，从心理学上讲，年轻人一般都比较注重外在美，哈哈，形象很重要，何况正是需要吸引女孩子的年龄，整天头梳的锃亮。这样，一些体表的疾病，自己平时可以发现的疾病都可能不是首选。

扯远了，再回到形态学：低倍镜下纤维性分割包绕病变，病变内大细胞多为呈片、呈团分布，也有单个分布的，细胞突出特点是大：体积大、核仁大，但胞浆淡染、收缩状，给了很多的中-高倍图，我自己感觉核分裂像不是很好找到。以上是我个人的主要组织学印象。

主要可以考虑的病：

1、ALCL：年轻人好发，本例符合；如果是这个病，则应该归入经典型：由大细胞构成，核圆形或马蹄形，核仁通常为多个而不是单个，一般不是很大，常见淡染的核旁区域。从细胞形态上分析，好像不是很符合，列入鉴别诊断，不做首选。

2、恶性黑色素瘤：发病年龄一般较大，22岁好像小了些，而且恶黑多为皮肤表面病变，如果已经发生淋巴结转移的恶黑，则从上面的心理分析上讲，他不会注意不到，毕竟长个黑东西比脖子上摸到个东西更难看。形态学上本例恶黑的特点都有，不能分辨，但核分裂好像少了点，列入鉴别诊断，不做首选。

3、转移癌：年龄如此小，癌的可能性也不大，细胞粘附性很差，很不像癌。鉴别吧。

4、DLBCL：这个年轻人可以有，细胞形态上也无法鉴别，但从低倍看，纤维化及分割包围很明显，核分裂像好像少了点，这个好像不是一般大B的特点，列为鉴别。

5、精原细胞瘤及胚胎性癌：本例年龄小了些，不是常发年龄段，而且如果是睾丸来源的，他应该有所察觉，第二，形态上确实不能排除，需要鉴别，但感觉肿瘤细胞是不是过大了，核分裂过少了？列为鉴别。

6、软组织肿瘤，如腺泡状软组织肉瘤、横纹肌肉瘤等，感觉都不是很符合。

7、经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型中的合体细胞亚型。年轻人、增厚的淋巴结被膜+纤维性分割、体积大并核仁显著的瘤细胞呈片分布，这些都支持此诊断，核分裂不多也比较符合，从心理学上分析也不能除外。因此这一例我最倾向为这个病。

总结上述分析，诊断为：经典型结节硬化型霍奇金淋巴瘤，合体细胞亚型。鉴别诊断1~6项。

需要做免疫组化：CK、LCA、CD30、CD15、S-100、PLAP、HMB-45、CD117、Myogenin、CD20、CD3、ALK。

免疫组化上好像有一点疏漏，再修改一下：如果CD15阴性，与ALCL的鉴别应该祭上PAX-5：ALCL阴性，CHL弱-中阳性。

您的诊断

一、淋巴造血系统肿瘤

1、ALCL

2、间变性浆细胞瘤

3、非特指T

4、粒细胞肉瘤

5、ALK阳性的DLBCL

二、转移性肿瘤

1、间变性横纹肌肉瘤

腺泡性横纹肌肉瘤，精原细胞瘤。

欢迎老师们积极展开讨论，本例诊断过程中有颇多的波折，经历了三批免疫组化，也经过上海肿瘤医院会诊，免疫组化结果将在后期陆续公布。