本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticamPro285A摄像头采集制作。

2012-7-11 附免疫组化图片：

点评专家：笪冀平（60楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：无（59楼  链接：>>点击查看<< ）

感谢城北老师再次发来经典病例！

子宫内膜腺体不典型增生

内膜腺体排列有些紊乱，大小不一，核深染，间质存在，细胞致密，呈梭形，可能与萎缩有关。

虽然小管呈萎缩的改变，但是周围的短梭形细胞，密集排列，还能看出这些细胞和小管有移行，故还是考虑肿瘤

首先考虑肉瘤样癌，第十四章能看出小管也很密集成平，如果小管没有问题，就要考虑间质的问题了

除了原发的问题外，转移性肿瘤也需要考虑，这里需鉴别转移性恶黑的问题

中肾管增生（mesonephric hyperplasia）细胞形态相对温和，管腔内可见嗜伊红分泌物，要与宫颈腺癌相鉴别，后者的异型性较大，核分裂多见！一家之言，仅供参考！

考虑：中肾管腺癌

依据：临床为老年女性，绝经后阴道流血，镜下：低倍宫颈管粘膜及粘膜下弥漫小管或梁状、实性结构腺上皮浸润生长，中高倍可见肿瘤细胞为立方、低柱状上皮，无胞浆内粘液，无明显腺腔内嗜酸性分泌物（本来这个是良性的中肾管诊断线索，本例真的不明显），核轻度异形性，核分裂不易见，结构为小管、大管、性索样梁状浸润间质，或实性，间质有反应性增生，提示恶性可能

IHC：PAX2、CD10、CR、CK7、vim、Ki-67

引：

Mesonephric adenocarcinoma of cervix

Very rare; <50 cases reported

Arise from remnants of mesonephric (Wolffian) ducts, which form epididymis and vas deferens in males and persist in females as rete ovarii, paraoophoron and Gartner’s duct

Mean age 52 years, range 35 to 72 years

Usually presents with abnormal vaginal bleeding, stage IB disease; some are higher stage and aggressive

Adjacent to areas of mesonephric hyperplasia

Appears to arise from “lower zone” of Wolffian system, in contrast to female adnexal tumors of probable Wolffian origin (upper zone)

Immunophenotype resembles mesonephric remnants of cervix and vagina (EMA+, CK7+, ER-, PR-, AJSP 2001;25:379)

May have better prognosis than mullerian counterparts (AJSP 2004;28:601)

Gross: often along lateral cervix within fibromuscular stroma

Micro: small tubules or ducts (most common), also retiform, solid, sex-cord like and spindled; glands may be endometrioid; may have eosinophilic secretions seen in mesonephric rests; often lined by cuboidal or low columnar cells with malignant nuclei but no intracytoplasmic mucin; mild to moderate nuclear atypia; usually adjacent hyperplastic mesonephric remnants; surface epithelium is not involved; desmoplastic stroma is not prominent

Positive stains: AE1/AE3, CAM5.2, CK1, CK7, EMA (100%), calretinin (88%), vimentin (70%), CD10 (AJSP 2003;27:178), androgen receptor (33%), inhibin (30%, focal), Ki-67 (15%)

Negative stains: CK20, ER, PR, CEA

DD:

mesonephric hyperplasia - usually incidental finding with lobular and noninfiltrative patterns, minimal atypia, minimal mitotic activity, no solid/ductal patterns, no angiolymphatic invasion, no necrotic luminal debris

endometrioid adenocarcinoma - usually high grade, involves surface epithelium and deep cervical stroma, no mesonephric hyperplasia, ER+, PR+, CEA+, vimentin-

malignant mixed mullerian tumor - high grade atypia, distinct demarcation between glandular and stromal components

clear cell carcinoma of mullerian origin - often associated with DES exposure; tubulocytic or papillary pattern with clear and hobnail cells

子宫内膜非典型增生，要与宫颈腺癌鉴别。

考虑为良性病变，宫颈管粘膜息肉或腺肌瘤

本例可能为罕见病例。个人意见考虑神经内分泌肿瘤，可能为分化较好的类癌（虽然典型类癌在宫颈几乎不见）。

依据：老年女性，绝经后出血；镜下见肿瘤呈器官样结构排列，腺管状、实性片状、小梁状及条索状，部分区域可见不典型“菊形团”样结构；细胞形态相对温和，核染色质细腻。

免疫组化：神经内分泌标记物，cgA、NSE、syn等。

鉴别诊断：

1、宫颈子宫内膜间质肉瘤。本例特征性血管结构不明显。

2、混合性上皮和间叶肿瘤：腺肉瘤、肾外wilms瘤。本例上皮组成及“间质”表现可以与前者鉴别；本例虽有小管状结构，但缺乏胚胎性成分，与后者鉴别。

3、中肾管残件腺体非典型增生/腺癌。本例缺乏“管腔”内的嗜伊红物质，小管状结构上皮增生不显著。

4、其它及转移性肿瘤：恶黑、小细胞癌、乳腺癌转移等。

部位：宫颈管，腺管结构形态不规则，大小不一，具有结构异型性，细胞缺乏粘液，细胞核染色质较细腻，可见小核仁，有异形性，未见明确核分裂，间质内有片状及散在分布类圆及短梭细胞，其核特点与腺管细胞较一致，支持：恶性肿瘤，原发或转移不能确定     宫颈原发肉瘤样癌/癌肉瘤、胃腺癌、乳腺癌转移等均考虑

您的考虑很全面，也和本例的形态很相关，厉害。本例我看了很久之后并查阅了好几本资料才下决定，非典型类癌我差点考虑为第一诊断，关于非典型类癌WHO上面有图有真相，但总感觉血管形态不够神经内分泌肿瘤。本例间质成分看上去有点界限不清，所以腺肉瘤/癌肉瘤，Wilm‘s瘤都有符合的一些形态特征，总之，您的考虑我个人认为很全面

子宫内膜单纯性增生，灶性区域轻度不典型增生。

支持海浪信使，考虑神经内分泌肿瘤。子宫内膜有部分腺体呈萎缩改变，有部分腺体密集，但这部分腺体仔细看看似乎间质不对，核小，大小较一致，不能不考虑神经内分泌肿瘤。

我也考虑神经内分泌肿瘤，但那些小腺管不好解释，是残存？也有点异形增生。

高分化中肾管腺癌

老年女性,绝经后流血,宫内膜无异常,原发宫颈.被覆上皮正常,与肿瘤无移性,肿瘤组织呈腺样、小管状、索状在间质中浸润性生长;细胞轻度异形,低柱状、立方状，核分裂不易见,证明其恶性.部分小管中有嗜酸性物并与索状,梁状,腺样组织有移性,符合中肾管源性肿瘤。

考虑：恶性混合性中肾肿瘤（malignant mixed mesonephric tumors）
 
依据：
1.老年女性，绝经后阴道流血，
2.镜下：低倍小管呈背靠背生长、融合性生长，伴微弱的腔内嗜酸性分泌物，或梁状、实性结构。高倍显示肿瘤细胞为立方、低柱状上皮，无胞浆内粘液。核轻度异形性，核分裂不易见。同时查见间质显著增生，有轻度异型，并非常见的反应性纤维性间质，应考虑为低度恶性肉瘤成分。同时组织边缘可见中肾管增生的形态。
免疫组化：Vimentin、CK、EMA、CD10、Calretinin、CEA及Ki-67。上皮成分应该表现Vimentin、CK、EMA、CD10、Calretinin阳性，而CEA阴性。间叶成分Vimentin阳性，其他标记不定。Ki-67可显示增殖活性。
鉴别诊断：
1.腺肉瘤：腺体成分恶性，无典型叶状生长等等可排除此诊断。
2.类癌：少见，与其他部位的类癌形态相同，重要的是我们一般看到的类癌细胞巢的分化大体一致，不会出现分化良好与分化差的混合存在，如果存在这样情况，一般核具有显著的非典型性特征，本例缺乏。
3.中肾管增生或腺癌：增生时腺管分化良好，无融合、实性成分，无显著背靠背成分，腺癌时成分单一，无恶性间质成分。

宫颈腺癌

大家回复的热情很高，获奖专业户们也纷纷出手，我也很高兴为大家选出此病例，要下诊断的当时也实在是为难了我很久，大家的思路还是很开阔的，欢迎继续讨论。等回复数30贴的时候我决定再上一些免疫标记，以增加讨论的乐趣，学习第一，交流第二，获奖第三，呵呵。

看了片子，看帖子，再看片子，看看书，觉得还是比较符合中肾管来源的，是不是肿瘤不好说，期待免疫组化！

考虑：中肾管腺癌