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- 胃肠“高级别”上皮内瘤变包括中度异形增生吗？注意：5楼新增加修订Vienna 分类表
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本帖最后由 于 2010-05-15 03:33:00 编辑
根据上表“GI上皮内肿瘤/瘤形成”分5个类别：
1、无上皮内肿瘤/异型增生
2、不能确定上皮内肿瘤/异型增生
3、低级别上皮内肿瘤/异型增生
（低级别腺瘤/异型增生）
4、高级别上皮内肿瘤/异型增生-非浸润性
4.1 高级别腺瘤/异型增生
4.2 非浸润性癌（原位癌）*
4.3 可疑浸润性癌
5、上皮内肿瘤-浸润性
5.1 粘膜内癌#
5.2 粘膜下层癌或超过粘膜肌层
备注：* 非浸润性指无浸润依据； # 粘膜内指浸润固有膜 或粘膜肌层。
注意：
1）表中把“低级上皮内肿瘤”=“低级别异型增生”
2）表中并没有“中度异型增生”的术语， 而只有“上皮内肿瘤-高级别”
3）根据推理“中度异型增生”应该高于“低级别异型增生”， 因此“中度异型增生”可归入“上皮内肿瘤-高级别”
问题：
Vienna分类中的“GI上皮内肿瘤-高级别”组织学改变涵盖了传统异型增生中[中度异型增生-高度异型增生/原位癌-可疑浸润性癌]，跨度太大，而有些临床医生误认为新概念‘上皮内肿瘤-高级别’至少 = 原位癌， 就对部分GI粘膜活检病理诊断为‘上皮内肿瘤-高级别’患者进行根治术。
应对方法：
1）为了避免临床医生治疗过度，建议对重要部位粘膜活检诊断用Vienna分类+传统异型增生，如：直肠粘膜活检：高级别上皮内肿瘤（中度异型增生）。
2）诊断病理医生应该分清楚临床上病人是患“腺瘤”还是“进展期癌”，避免在诊断结直肠“进展期癌”活检时，还要寻找活检标本中早已不存在的“粘膜肌层”作为诊断癌的标准，造成延误诊断和临床医生不满。这也是造成临床医生把“上皮内肿瘤-高级别”误认为“至少是原位癌”的原因之一。因此，病理诊断一定要联系临床！
3）大多数结直肠癌是经历“腺瘤-癌”的过程，但是对于胃粘膜的癌发生方式并无定论。
注意：2010-3-7 加入 Vienna 分类和修改Vienna 分类 表
名称：图1
描述：图1
- xljin8
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本帖最后由 于 2010-02-10 05:28:00 编辑
原文请参阅：
R J Schlemper, R H Riddell, Y Kato, F Borchard, H S Cooper, S M Dawsey,M F Dixon,C M Fenoglio-Preiser, J-F Fléjou, K Geboes, T Hattori, T Hirota,M Itabashi,M Iwafuchi, A Iwashita, Y I Kim, T Kirchner,M Klimpfinger,M Koike, G Y Lauwers,K J Lewin, G Oberhuber, F Offner, A B Price, C A Rubio,M Shimizu, T Shimoda,P Sipponen, E Solcia,M Stolte, H Watanabe, H Yamabe.
The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia. Gut 2000;47:251–255..
图1示上皮内肿瘤-低级别；
图2示上皮内肿瘤-高级别。
名称：图1
描述：图1
名称：图2
描述：图2
- xljin8
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本帖最后由 于 2010-02-10 19:08:00 编辑
| 以下是引用ywl在2010-2-10 16:53:00的发言：
低级别上皮内肿瘤：轻度异型增生+中度异型增生； 高级别上皮内肿瘤：重度异型增生+原位癌+粘膜内癌。 |
Dr.ywl的这个概括是用于大肠的。在肠不使用粘膜内癌的概念（可能是存在的，但只报高级别IN），只有穿透粘膜肌才报癌。这可能有临床随访依据的，防止手术过大过治疗。
在胃，粘膜内癌不能归类到高级别IN，是指在高级别IN的基础上粘膜层内的间质中有浸润（异型细胞突破腺体的基底膜浸润到周围的间质中），即粘膜内有癌浸润，但没穿透粘膜肌，而应属于早期癌的范畴之一。
特此说明。
- 王军臣
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本帖最后由 于 2010-02-10 22:33:00 编辑
| 以下是引用xljin8在2010-2-10 4:46:00的发言：
根据上表“上皮内肿瘤/瘤形成”分5个类别： 应对方法： 1）为了避免临床医生治疗过度，建议对重要部位粘膜活检诊断用Vienna分类+传统异型增生，如：直肠粘膜活检：高级别上皮内肿瘤（中度异型增生）。 2）诊断病理医生应该分清楚临床上病人是患“腺瘤”还是“进展期癌”，避免在诊断结直肠“进展期癌”活检时，还要寻找活检标本中早已不存在的“粘膜肌层”作为诊断癌的标准，造成延误诊断和临床医生不满。这也是造成临床医生把“上皮内肿瘤-高级别”误认为“至少是原位癌”的原因之一。因此，病理诊断一定要联系临床！ 3）大多数结直肠癌是经历“腺瘤-癌”的过程，但是对于胃粘膜的癌发生方式并无定论。 |
金主任的应对方法好，值得学习和应用！这样可以避免过治疗和治疗不足，又不会引起病理人的麻烦。
稍有点疑问：腺瘤伴重度不典型增生、腺瘤癌变、进展期癌是直肠癌发展的过程，三者有时不好界定。腺瘤癌变表浅局限，没有突破粘膜肌时，怎么和进展期癌鉴别？
请专家指导！谢谢！
- 广州金域病理
| 以下是引用xljin8在2010-2-10 4:46:00的发言： 根据上表“上皮内肿瘤/瘤形成”分5个类别： 1、无上皮内肿瘤/异型增生 2、不能确定上皮内肿瘤/异型增生 3、低级别上皮内肿瘤/异型增生 （低级别腺瘤/异型增生） 4、高级别上皮内肿瘤/异型增生-非浸润性 4.1 高级别腺瘤/异型增生 4.2 非浸润性癌（原位癌）* 4.3 可疑浸润性癌 5、上皮内肿瘤-浸润性 5.1 粘膜内癌# 5.2 粘膜下层癌或超过粘膜肌层 备注：* 非浸润性指无浸润依据； # 粘膜内指浸润固有膜 或粘膜肌层。 注意： 1）表中把“低级上皮内肿瘤”=“低级别异型增生” 2）表中并没有“中度异型增生”的术语， 而只有“上皮内肿瘤-高级别” 3）根据推理“中度异型增生”应该高于“低级别异型增生”， 因此“中度异型增生”可归入“上皮内肿瘤-高级别” 问题： Vienna分类中的“GI上皮内肿瘤-高级别”组织学改变涵盖了传统异型增生中[中度异型增生-高度异型增生/原位癌-可疑浸润性癌]，跨度太大，而有些临床医生误认为新概念‘上皮内肿瘤-高级别’至少 = 原位癌， 就对部分GI粘膜活检病理诊断为‘上皮内肿瘤-高级别’患者进行根治术。 应对方法： 1）为了避免临床医生治疗过度，建议对重要部位粘膜活检诊断用Vienna分类+传统异型增生，如：直肠粘膜活检：高级别上皮内肿瘤（中度异型增生）。 2）诊断病理医生应该分清楚临床上病人是患“腺瘤”还是“进展期癌”，避免在诊断结直肠“进展期癌”活检时，还要寻找活检标本中早已不存在的“粘膜肌层”作为诊断癌的标准，造成延误诊断和临床医生不满。这也是造成临床医生把“上皮内肿瘤-高级别”误认为“至少是原位癌”的原因之一。因此，病理诊断一定要联系临床！ 3）大多数结直肠癌是经历“腺瘤-癌”的过程，但是对于胃粘膜的癌发生方式并无定论。 |
- xljin8
Jin老师提出了一个相当好的议题。有些概念一直是模糊的，希望越辩越明。只是看了楼上讨论，更觉confused。
一、Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN)我们翻译为“宫颈上皮内瘤变”，同样地，prostate intraepithelial neoplasia (PIN), 翻译为“前列腺上皮内瘤变”。但胃肠上皮性肿瘤的维也纳分类中并没有gastric intraepithelial neoplasia, intestinal intraepithelial neoplasia的字样。因胃肠粘膜与宫颈粘膜及前列腺都不一样，对于“non-invasive low/high grade neoplasia”是否直接翻译为“非浸润性低级别/高级别瘤变”更好？为什么非要用“上皮内intraepithelial”的概念呢？而且，“category 5 invasive neoplasia”已经“浸润了”，还翻译为“上皮内肿瘤”是否欠妥？
二、第5楼：应对方法2“诊断病理医生应该分清楚临床上病人是患腺瘤，还是进展期癌……”，问题是：如果分清楚是腺瘤，还是腺癌，诊断自然就明确了，用不着讨论“上皮内瘤变的问题”了。
三、第11楼：“ywl总结”后的解释更让人感到迷惑。是否把“胃上皮内瘤变”与“肠上皮内瘤变”分开叙述。
- If you have great talents, industry will improve them; if you have but moderate abilities, industry will supply their deficiency. 如果你很有天赋，勤勉会使其更加完美；如果你能力一般，勤勉会补足其缺陷。
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本帖最后由 于 2010-04-13 04:13:00 编辑
| 以下是引用liu_aijun在2010-2-24 21:01:00的发言：
Jin老师提出了一个相当好的议题。有些概念一直是模糊的，希望越辩越明。只是看了楼上讨论，更觉confused。
一、Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN)我们翻译为“宫颈上皮内瘤变”，同样地，prostate intraepithelial neoplasia (PIN), 翻译为“前列腺上皮内瘤变”。但胃肠上皮性肿瘤的维也纳分类中并没有gastric intraepithelial neoplasia, intestinal intraepithelial neoplasia的字样。因胃肠粘膜与宫颈粘膜及前列腺都不一样，对于“non-invasive low/high grade neoplasia”是否直接翻译为“非浸润性低级别/高级别瘤变”更好？为什么非要用“上皮内intraepithelial”的概念呢？而且，“category 5 invasive neoplasia”已经“浸润了”，还翻译为“上皮内肿瘤”是否欠妥？
二、第5楼：应对方法2“诊断病理医生应该分清楚临床上病人是患腺瘤，还是进展期癌……”，问题是：如果分清楚是腺瘤，还是腺癌，诊断自然就明确了，用不着讨论“上皮内瘤变的问题”了。
三、第11楼：“ywl总结”后的解释更让人感到迷惑。是否把“胃上皮内瘤变”与“肠上皮内瘤变”分开叙述。 非常好的问题！试解答如下： 1）Vienna胃肠上皮内肿瘤/瘤形成的分类在英语原文中为： Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia. 2)Padova 胃异型增生和有关病变的分类是发表在Vienna分类之前，是针对胃，不包括肠（小肠、大肠、直肠）。原文为：Padova classification of gastric dysplasia and related lesions. 3)子宫颈鳞状细胞癌的癌前病变研究是最经典的，对它的认识经历了3个过程； （1）子宫颈上皮异型增生 - 轻/中/重/原位癌 （2）子宫颈上皮内肿瘤/瘤变 CIN1 / CIN2/ CIN3（高度不典型增生+原位癌） （3）子宫颈鳞状上皮病变 低级别（CIN-1） / 高级别（CIN2-3）； 此演变反应了医生对疾病的认识，关键点为： 1）从病变一开始即是肿瘤（质）； 2）上皮内肿瘤细胞的多少（量）与发展为浸润性癌的危险性呈正相关； 3）基底膜屏障是鉴别浸润和非浸润唯一标准，上皮性肿瘤细胞（形态学符合癌）只有突破了基底膜才获得肿瘤的恶性生物学特性 - 转移，对生命造成威胁。 4）Neoplasm 和 Neoplasia 的区别。前者“新生物（肿瘤）”，强调的是静态（完成时态）；后者为肿瘤发展，强调的是动态（进行时态）。 5）子宫颈癌前病变研究成果在其他上皮性肿瘤研究中的推广和运用，无论在前列腺PIN、胰腺PanIN、乳腺DIN/LIN，还是GI都是指一个概念，非浸润性病变。在GI翻译成上皮内肿瘤是意译，并不根据有无Intra-的前缀。 6) 在病理诊断上皮内肿瘤时，胃与结直肠标准不同是因为胃粘膜和结直肠粘膜的解剖学不同。胃粘膜固有层内有血管和淋巴结；而结直肠粘膜固有层内只有血管，而没有淋巴管。因此，即使结直肠癌细胞浸润在固有层内也不会有发生淋巴道转移， 只有当癌细胞浸润至粘膜肌层以下，才有通过淋巴道转移的可能。而胃癌细胞只要浸润固有层就有通过淋巴道转移的可能性。因此结直肠癌的标准是肿瘤浸润至粘膜下层（突破粘膜肌层），而胃是突破基底膜。 7）既然高级别上皮性肿瘤无淋巴道转移的可能性，那有什么理由要称“癌”，造成病人心理负担，影响生活质量呢？造成过度治疗呢？ 8）腺瘤癌变与进展期癌如何鉴别？要密切联系临床和内镜检查照片。在组织学上，腺瘤-癌 应该看到良性的腺瘤部分。 9）展望对癌症研究的快速进展和不断出现的新理念，乳腺的导管原位癌/小叶原位癌也将被DIN/LIN替代（见新版AFIP）。 10）在有基底膜+肌上皮细胞的上皮组织（乳腺、前例腺）可借用肌上皮细胞作为基底膜的标记。但是，无肌上皮细胞的鳞状上皮/腺上皮只能用IV胶原、Laminin和电镜。 因此，胃高级别上皮内肿瘤/瘤变是否有浸润是对病理诊断的严峻挑战！ 11）当代医学是“循证医学”，做结论一定要有证据。 12）要知道“东西方的差别（胃癌/乳腺癌）”、要理解“东西方的顽固” 希望对您有所帮助，也希望您能继续提问，谢谢！
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- xljin8
