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- 2013年第23期（总第75期）--- 左叶、峡部及部分右叶甲状腺（已点评）
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lanyueliang 离线
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诊断：甲状腺滤泡型乳头状癌。乳头状癌的毛玻璃样核、核沟、核内包涵体的特征均可见。
诊断意见：甲状腺髓样癌
诊断依据：
1肿瘤分叶状生长，部分区域有包膜但明显侵犯周围组织；
2肿瘤细胞实体片状、巢状、条索状、滤泡状或假乳头状生长；
3肿瘤细胞呈类圆形，大小染色较一致，异型性不大，部分区域见小核仁，部分区域见细胞胞浆透亮区；
4坏死少见，核分裂象少见，间质见一些嗜酸性淀粉样物质沉着（后面高倍镜几张图明显一些），个别瘤细胞胞浆内也可见到；
免疫组化：
CT、CgA、Syn、CEA、TTF1
①甲状腺透明变梁状肿瘤
②甲状腺滤泡癌
③甲状腺低分化癌
④甲状腺副节瘤
- 人若志趣不远，虽学无成。。
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comeonyuyu 离线
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初步诊断：甲状旁腺癌。
诊断依据：低倍镜下肿瘤呈多结节性生长，浸润甲状腺及包膜。肿瘤细胞排列成巢状，粱状，部分区域可见腺腔样分化，可见小囊形成。细胞巢周围可见纤细的纤维血管间隔，符合神经内分泌肿瘤的构型。部分区域肿瘤细胞似乎围绕血管腔分布，类似假菊形团。肿瘤细胞胞浆丰富，偏嗜酸性或淡染，部分区胞浆透明。细胞核圆形，卵圆形，形态温和。核分裂像可见，个别细胞见核内包涵体。肿瘤细胞侵犯包膜（被膜），浸润性生长模式支持恶性。
鉴别诊断：1、甲状旁腺腺瘤2、髓样癌 3、副节瘤（恶性）4、滤泡癌5、滤泡亚型乳头状癌。
- 热爱病理
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本帖最后由 cqxxmdoc 于 2013-09-04 22:57:11 编辑
本例特点总结：
1、老年女性，病程较短。
2、甲状腺内分叶状及多发结节（色灰红），可见肿瘤细胞浸润包膜，（图1和图2顶侧）可见包膜外浸润。结节之间的间质内有纤维组织增生。结节内间质稀少，仅有少许纤维及丰富血窦或薄壁毛细血管。结节内外均未见明显淀粉样物。
3、肿瘤细胞圆形为主，少部分细胞梭形，胞浆从透明状至嗜酸性均有，未见明显肿瘤性坏死。
4、胞核大小不均，核形态多样、不规则，偶见核内假包涵体形成，缺乏毛玻璃样改变、核沟、核重叠等乳头状癌的特征；部分细胞核明显增大、核仁明显，核分裂像不活跃。
5、肿瘤细胞排列呈实性巢团状、筛状、梁索状、部分区域可见微囊及腺腔结构，腔内为黏液样物，缺乏胶质分泌。
综合以上特点，首先考虑的诊断：
甲状旁腺癌（28楼已首先提到本诊断）。
诊断依据：
1、老年女性，病程较短。
2、甲状腺内分叶状及多发结节（色灰红），可见包膜外浸润（本条支持癌诊断）。
3、结节之间的间质内有纤维组织增生。
4、结节内间质稀少，有丰富血窦或薄壁毛细血管（符合内分泌/神经内分泌肿瘤特点）。
5、细胞形态及排列符合甲状旁腺来源：多形性（圆、梭形）、胞浆透明及嗜酸性、实性排列为主。
进一步证实：①联系临床，了解患者甲状旁腺激素水平、有无甲状旁腺钙代谢异常（肾结石、骨病）；②免疫组化：内分泌标记Syn、CgA等阳性，低分子量CK可阳性，CT、TTF-1、TG等多项标记阴性。
鉴别诊断：
1、甲状腺髓样癌：发生在甲状腺的肿瘤，正如34楼提到的“任何显示不同寻常特征的甲状腺癌均应考虑髓样癌”，本例细胞形态多样（出现梭形细胞等），结构相对复杂均需要考虑到甲状腺髓样癌的可能性。但本例未见到明确的淀粉样物。需要作免疫组化进一步证实：甲状腺髓样癌CT、TTF-1多阳性表达，CK可阳性，不表达TG。多取材，或多或少会见到淀粉样物（刚果红+）。
2、甲状腺乳头状癌：本例存在细胞核形态不规则，核内假包涵体形成等特点，但缺乏毛玻璃样改变、核沟、核重叠等乳头状癌的特征，细胞排列特点（缺乏滤泡及乳头状结构）、缺乏胶质分泌也不太支持甲状腺乳头状癌。免疫组化较易鉴别（表达甲状腺的多项标记CK19、TG、TTF-1等，而不表达内分泌标记Syn、CgA等）。
3、甲状腺低分化癌：本例存在实性团巢为主的排列，但缺乏岛状、血管外瘤样等甲状腺低分化癌较特征的排列方式，细胞形态多样化均不太支持甲状腺低分化癌。免疫组化可表达TG、TTF-1。
4、甲状腺原发及转移性副神经节瘤：可有类似形态，不过多为实性巢团排列，较少出现腺样结构。免疫组化一般不表达CK，其主细胞Syn、CgA阳性，支持细胞S-100阳性（围绕肿瘤细胞巢团周围）。
5、甲状旁腺非典型腺瘤：可以存在细胞异型、包膜内浸润，但缺乏包膜外浸润等明显侵袭性特点。
6、甲状腺透明变梁状肿瘤：本例具有部分梁状排列，结节内间质稀少，部分细胞有梭形形态，但缺乏与梁状结构相伴的玻璃样变间质、细胞核细长、核沟等甲状腺透明变梁状肿瘤的特点。免疫组化表达甲状腺标记。
- 病理医生，加油！
本例组织学上缺乏乳头状癌的特点，如核群集和互相重叠、核透明、核外形不规则、核沟、核假包涵体、砂粒体和滤泡腔内多核巨细胞和泡沫状组织细胞等，故可排除。
滤泡癌的形态学变化非常复杂，从腔内含有胶质分化良好的滤泡、腔内无胶质的干滤泡到实性细胞巢团和条索等，也可见到筛状结构。结构或细胞的异型性和核分裂计数不是判断恶性程度的可靠指标，而包膜浸润(capsular invasion)、脉管侵袭(vessel permeation)和远处转移(distant metastasis)三者具其一者既可诊断为滤泡癌。
本例的组织学为不同发育阶段的滤泡，有腔内含胶质的典型滤泡，有流产型滤泡和实性细胞巢团和条索。包膜及包膜内血管有浸润。另一个显著特点是间质和瘤细胞内可见较多黏液。免疫组化TG阳性，TTF-1阳性，CD56阳性，CgA阴性，SYN阴性，降钙素阴性，P53阴性，ki-67阳性3-5%。上述改变可以看出，这是一例滤泡上皮来源的恶性肿瘤。
滤泡癌的包膜的浸润有三种情况：第一种认为瘤组织侵及包膜的血管才算包膜侵犯；第二种认为穿透整个包膜，累及包膜外的甲状腺组织才算侵犯；第三种认为只要包膜中见到不规则的或呈指状瘤组织浸润即可诊断。可以这样理解，第一、二种情况为包膜侵犯的标准是肯定的，第三种情况应予以重视，并多处广泛取材，以确定有无更明确的浸润。即使未找见明确的浸润，也应建设临床医生适当扩大切除，并注意随访。
血管浸润的改变有：①受累血管必需是包膜本身的或包膜外的，瘤组织间质中的血管内较多游离的瘤细胞并无诊断意义。②浸润血管的瘤组织不一定与管壁相连，管腔内孤立的瘤细胞团被覆一层内皮也是血管浸润的指征。③浸润血管的瘤组织有时在内皮下形成突向管腔的息肉状隆起。④瘤细胞团表面无内皮村覆，但与管腔密切粘连也是血管浸润的表现。⑤弹力纤维染色在鉴别是否血管浸润方面没有意义，FⅧ免疫组化标记受累血管内皮也很少表达，而血管内皮标记物CD34在约三分之二受累血管内皮中呈阳性表达。
依据包膜的浸润情况和血管浸润的数量分为包膜微小浸润滤泡性癌和广泛侵犯的滤泡癌。有包膜的微小浸润滤泡性癌的包膜侵犯和血管侵犯以及血管侵犯的数量不同，患者的预后不同，可以再进一步分为：①仅有包膜侵犯而无血管侵犯，无复发，无淋巴结转移，远处转移几乎为0，肿瘤相关死亡率也几乎为0。②有血管侵犯，累及血管＜4个，有或无包膜侵犯：很少有复发或淋巴结转移，远处转移少（＜5%）且出现晚，肿瘤相关死亡率3-5%。广泛侵犯的滤泡癌瘤体较大，，有或无包膜侵犯，常扩展到甲状腺外，有血管侵犯，累及血管≥4个，少数复发或淋巴结转移，远处可发生转移，肿瘤相关累及死亡率达18%。上述描述可以看出，这是一例滤泡性癌，伴有包膜和包膜内血管浸润，是否累及4个以上血管，需多观察多部位的切片确定。
间质的黏液怎样理解呢？甲状腺含有黏液的肿瘤包括：黏液表皮样癌、甲状腺原发性粘液癌、产生黏液的微滤泡性腺瘤（Mucin producing microfollicular adenoma of the thyroid）产生黏液的甲状旁腺癌（Mucin-Producing Parathyroid Carcinoma）等，本例免疫组化TG和TTF-1阳性，可排除黏液表皮样癌和产生黏液的甲状旁腺癌，包膜及血管有浸润，滤泡为非微滤泡，不支持产生黏液的微滤泡性腺瘤。部分区域肿瘤间质及瘤细胞内含有黏液，大部分为滤泡癌成分，我个人意见本例为滤泡癌伴黏液分化，是一种罕见组织学变异型。甲状腺来源于原肠，与胃肠道同源，产生黏液是可以理解的。
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不当之处，欢迎共同讨论、学习。
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qiguaixiaozi 离线
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