初步诊断：甲状旁腺癌。

诊断依据：低倍镜下肿瘤呈多结节性生长，浸润甲状腺及包膜。肿瘤细胞排列成巢状，粱状，部分区域可见腺腔样分化，可见小囊形成。细胞巢周围可见纤细的纤维血管间隔，符合神经内分泌肿瘤的构型。部分区域肿瘤细胞似乎围绕血管腔分布，类似假菊形团。肿瘤细胞胞浆丰富，偏嗜酸性或淡染，部分区胞浆透明。细胞核圆形，卵圆形，形态温和。核分裂像可见，个别细胞见核内包涵体。肿瘤细胞侵犯包膜（被膜），浸润性生长模式支持恶性。

鉴别诊断：1、甲状旁腺腺瘤2、髓样癌 3、副节瘤（恶性）4、滤泡癌5、滤泡亚型乳头状癌。

支持这观点

本例特点总结：

1、老年女性，病程较短。

2、甲状腺内分叶状及多发结节（色灰红），可见肿瘤细胞浸润包膜，（图1和图2顶侧）可见包膜外浸润。结节之间的间质内有纤维组织增生。结节内间质稀少，仅有少许纤维及丰富血窦或薄壁毛细血管。结节内外均未见明显淀粉样物。

3、肿瘤细胞圆形为主，少部分细胞梭形，胞浆从透明状至嗜酸性均有，未见明显肿瘤性坏死。

4、胞核大小不均，核形态多样、不规则，偶见核内假包涵体形成，缺乏毛玻璃样改变、核沟、核重叠等乳头状癌的特征；部分细胞核明显增大、核仁明显，核分裂像不活跃。

5、肿瘤细胞排列呈实性巢团状、筛状、梁索状、部分区域可见微囊及腺腔结构，腔内为黏液样物，缺乏胶质分泌。

综合以上特点，首先考虑的诊断：

甲状旁腺癌（28楼已首先提到本诊断）。

诊断依据：

1、老年女性，病程较短。

2、甲状腺内分叶状及多发结节（色灰红），可见包膜外浸润（本条支持癌诊断）。

3、结节之间的间质内有纤维组织增生。

4、结节内间质稀少，有丰富血窦或薄壁毛细血管（符合内分泌/神经内分泌肿瘤特点）。

5、细胞形态及排列符合甲状旁腺来源：多形性（圆、梭形）、胞浆透明及嗜酸性、实性排列为主。

进一步证实：①联系临床，了解患者甲状旁腺激素水平、有无甲状旁腺钙代谢异常（肾结石、骨病）；②免疫组化：内分泌标记Syn、CgA等阳性，低分子量CK可阳性，CT、TTF-1、TG等多项标记阴性。

鉴别诊断：

1、甲状腺髓样癌：发生在甲状腺的肿瘤，正如34楼提到的“任何显示不同寻常特征的甲状腺癌均应考虑髓样癌”，本例细胞形态多样（出现梭形细胞等），结构相对复杂均需要考虑到甲状腺髓样癌的可能性。但本例未见到明确的淀粉样物。需要作免疫组化进一步证实：甲状腺髓样癌CT、TTF-1多阳性表达，CK可阳性，不表达TG。多取材，或多或少会见到淀粉样物（刚果红+）。

2、甲状腺乳头状癌：本例存在细胞核形态不规则，核内假包涵体形成等特点，但缺乏毛玻璃样改变、核沟、核重叠等乳头状癌的特征，细胞排列特点（缺乏滤泡及乳头状结构）、缺乏胶质分泌也不太支持甲状腺乳头状癌。免疫组化较易鉴别（表达甲状腺的多项标记CK19、TG、TTF-1等，而不表达内分泌标记Syn、CgA等）。

3、甲状腺低分化癌：本例存在实性团巢为主的排列，但缺乏岛状、血管外瘤样等甲状腺低分化癌较特征的排列方式，细胞形态多样化均不太支持甲状腺低分化癌。免疫组化可表达TG、TTF-1。

4、甲状腺原发及转移性副神经节瘤：可有类似形态，不过多为实性巢团排列，较少出现腺样结构。免疫组化一般不表达CK，其主细胞Syn、CgA阳性，支持细胞S-100阳性（围绕肿瘤细胞巢团周围）。

5、甲状旁腺非典型腺瘤：可以存在细胞异型、包膜内浸润，但缺乏包膜外浸润等明显侵袭性特点。

6、甲状腺透明变梁状肿瘤：本例具有部分梁状排列，结节内间质稀少，部分细胞有梭形形态，但缺乏与梁状结构相伴的玻璃样变间质、细胞核细长、核沟等甲状腺透明变梁状肿瘤的特点。免疫组化表达甲状腺标记。