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感谢 xiaocaodi老师在百忙之隙发来的第4例经典病例，您辛苦了！

诊断：甲状腺髓样癌。

鉴别诊断：1.结节性甲状腺肿。

                  2.滤泡癌

                  3.滤泡型乳头状癌

下一步免疫组化：CT  TTF-1   TG   SYN   CK19  

CT +  ,TTF-1 +,  SYN+  支持髓样癌

诊断：低分化甲状腺癌（滤泡癌+乳头状癌）。

诊断依据：老年，癌组织成滤泡状乳头状分布，细胞丰富可见包膜浸润。

鉴别诊断：1.结节性甲状腺肿。

                  2.滤泡癌

                  3.滤泡型乳头状癌

                 4髓样癌

 诊断：甲状腺滤泡型乳头状癌。乳头状癌的毛玻璃样核、核沟、核内包涵体的特征均可见。

既然是多么结节本例首先考虑结节性甲状腺肿

多结节性病变，实性生长，周围见纤维性包膜，局部见包膜侵犯，细胞核浆比增大，核膜清楚，有的可见核沟，虽然可见核仁，但核仁较小，周围似有空晕，图15上方见典型的核内包涵体，首先考虑滤泡型乳头状癌。

鉴别诊断：甲状腺髓样癌。细胞胞浆比较清亮，虽然有腺腔扩张，粘液样的间质，但没有看到淀粉样变。

免疫标记：TTF-1、TG、CT、CD56、ChgA、Syn、CK19、TPO、MC、Galectin-3

 此肿瘤，呈结节状，有部分包膜，有包膜浸润，好像没有浸透，细胞核有异型，部分腔内有粘液，说是腺癌，又不像，说是滤泡癌，这样的滤泡又不是很像，我还是倾向于髓样癌吧，建议免疫组化排除滤泡型乳头癌，低分化甲状腺癌等，甲状腺肿不支持，细胞异型很明显，具有不典型性！

诊断意见：甲状腺髓样癌

诊断依据：

1肿瘤分叶状生长，部分区域有包膜但明显侵犯周围组织；

2肿瘤细胞实体片状、巢状、条索状、滤泡状或假乳头状生长；

3肿瘤细胞呈类圆形，大小染色较一致，异型性不大，部分区域见小核仁，部分区域见细胞胞浆透亮区；

4坏死少见，核分裂象少见，间质见一些嗜酸性淀粉样物质沉着（后面高倍镜几张图明显一些），个别瘤细胞胞浆内也可见到；

免疫组化：

鉴别诊断：

①甲状腺透明变梁状肿瘤

②甲状腺滤泡癌

③甲状腺低分化癌

④甲状腺副节瘤

 恶性肿瘤应该没有问题。考虑以下几个：

滤泡癌；髓样癌；滤泡型乳头状癌

 甲状腺乳头状癌滤泡亚型。

 首先考虑甲状腺髓样癌，鉴别低分化的甲状腺乳头状癌伴滤泡亚型分化

待IHC

首先考虑甲状腺滤泡型乳头状癌，免疫组化：TTF-1、TG、CT、CK19、Galectin-3、CD56、Syn、TPO、MC等。

鉴别诊断：1.甲状腺滤泡癌；2、髓样癌；3、低分化癌。

 多结节性病变，实性生长，周围见纤维性包膜，局部见包膜侵犯，细胞核浆比增大，核膜清楚，异型性明显,细胞重叠,有的可见核沟，虽然可见核仁，但核仁较小，首先考虑滤泡型乳头状癌。

鉴别诊断：甲状腺髓样癌。细胞胞浆比较清亮，虽然有腺腔扩张，粘液样的间质，但没有看到淀粉样变。

免疫标记：TTF-1、TG、CT、CD56、ChgA、Syn、CK19、TPO、MC、Galectin-3

再次看后,我认为本例为 甲状腺内副神经节瘤. 

诊断依据:  瘤组织由圆形、多边形胞浆空亮的类上皮瘤细胞排列呈团片、条索状构成，间质富于血管。

鉴别诊断：1,滤泡型乳头状癌。2,甲状腺髓样癌。

免疫标记：TTF-1、TG、CT、CD56、CgA、Syn、CK19、TPO、MC、Galectin-3、HBME-1.

 甲状腺乳头状癌变异型（滤泡亚型）。甲状腺滤泡癌不能轻易诊断，即使诊断了大多也是错的。

甲状腺滤泡型乳头状癌

 异形上皮样细胞在正常甲状腺内穿插浸润，首先肯定是恶性肿瘤。空泡状核、核内包涵体可见，但典型核沟未见，可多取材找找，乳头状癌不除外。髓样癌（有可疑淀粉样物）、滤泡癌、低分化癌也要考虑。多取材+IHC应该可以解决问题。

甲状腺滤泡癌，侵犯被膜。包膜侵犯和（或）血管侵犯是甲状腺滤泡癌的重要特点。此病例甲状腺包膜被肿瘤细胞离断了，垂直侵犯了。