外院标本，女，48岁，发现肿物一年余，颈前正中约直径2cm肿物，质硬。外院彩超考虑甲状舌管囊肿变性，混合瘤不除外。术中送我院冰冻检查。病理检查：新鲜淡红结节一个，3×3×2cm，切面灰白，质韧，实性，有钙化。包膜不光滑。

本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticamPro285A摄像头采集制作。

现增加免疫组化：

期待大家的积极参与。Cgn应为 CgA

考虑：1.肌上皮癌；2.甲状腺低分化癌；3.血管周细胞肿瘤。

标记：CK，Vimentin，P63，SMA，Calponin，GFAP，Tg，CT，S-100，HMB45，Ki67

肌上皮癌

 从细胞形态和排列方式还是考虑来源于甲状腺的低分化癌。

考虑甲状腺源性肿瘤、神经鞘瘤。

甲状腺低分化癌

考虑肌上皮来源肿瘤，甲状腺，甲状旁腺来源肿瘤。

考虑副节瘤或血管周细胞瘤

 典型病例，上皮肌上皮癌。

 诊断：（“颈前正中肿物”）恶性血管球瘤。

诊断依据：（1）患者女性，48岁，颈前正中2cm肿物，大体肿瘤呈结节状；

        （2）低倍镜下肿瘤组织呈弥漫性浸润性生长，肿瘤细胞呈特征性的巢状和片状排列，局部呈列兵式的结构浸润性生长（图9、10）

        （3）间质有纤细的纤维结缔组织间隔，多数区域可见不同程度的均质红染玻璃样物质在肿瘤细胞巢外周形成厚的沉积带，局部结节内条索状排列的细胞巢或者细胞间也可见不同程度的均质红染的玻璃样物质沉积（图13、14）；

       （4）局部可见间质黏液样变性（图27、28）及偶见导管样腔隙（图16、18），无腔面衬覆细胞分化；

        （5）高倍镜下瘤细胞主要呈圆形、类圆形及短梭形，细胞质透亮，空泡状，细胞排列紧密，核膜清晰，核仁易见；可见核分裂像；

        （6）间质散在少量淋巴细胞浸润，未见肿瘤性坏死。

免疫组化：AE1/AE3、Vimentin、EMA、Desmin、S-100、SMA、Calponin、maspin、P63、PCNA、GFAP、HMB45、melan-A、P53、CD10、RCC、CT、PTH、Ki-67、CD31、CD5刚果红染色

颈部任何一个镜下形态比较特殊的肿瘤都要首先想到甲状腺髓样癌，此例镜下可见多角、圆形及梭形细胞，排列成片状，实性结构，局部貌似呈漩涡样排列，核核仁、分裂像均不明显；瘤细胞形成巢，由纤维组织分隔，细胞与细胞及间质间貌似有淀粉样物质沉着，由于有梭形细胞存在所以容易误诊为间叶组织肿瘤，但此例核分裂不易见，细胞边界尙清楚，且核仁虽有但不多见，细胞核也没有偏位现象可初步排除肌上皮肿瘤，综上所述，本例首先应考虑甲状腺髓样癌，其他上述肿瘤可作为鉴别诊断来考虑，具体待免疫组化结构辅以证实！

颈部任何一个镜下形态比较特殊的肿瘤都要首先想到甲状腺髓样癌，此例（可能是冰冻切片图像)镜下可见多角、圆形及梭形细胞，排列成片状，实性结构，局部貌似呈漩涡样排列，核核仁、分裂像均不明显；瘤细胞形成巢，由纤维组织分隔，细胞与细胞及间质间貌似有淀粉样物质沉着，由于有梭形细胞存在所以容易误诊为间叶组织肿瘤，但此例核分裂不易见，细胞边界尙清楚，且核仁虽有但不多见，细胞核也没有偏位现象可初步排除肌上皮肿瘤，综上所述，本例首先应考虑甲状腺髓样癌，其他上述肿瘤可作为鉴别诊断来考虑，具体待免疫组化结构辅以证实！血管周细胞肿瘤的概念太大包括血管球细胞和血管外皮细胞肿瘤，本例未见如此富于血管的图像因此基本可以排除！

　病理诊断: 颈部甲状腺乳头状癌(可能源于甲状舌管囊肿癌变)

 甲状腺乳头状癌常见，恶性度也最轻。多见于儿童或年轻（40岁前）女性患者，可在甲状腺内(或异位灶)局限数年，病灶可经腺内淋巴管自原发部位扩散至腺体的其他部位和局部淋巴结，也可局限数年，故易忽视其性质。病理可见分化良好的柱状上皮呈乳头状突起，核清晰伴嗜酸性细胞浆，常可见同心园的钙盐沉积。临床上除扪及结节或局部淋巴结肿外，表现较少。

本例女，48岁，发现肿物一年余，颈前正中约直径2cm肿物，质硬。彩超考虑甲状舌管囊肿变性，混合瘤不除外。肉眼观：新鲜淡红结节一个，3×3×2cm，切面灰白，质韧，实性，有钙化。包膜不光滑。符合甲状腺乳头状癌大体特点.

镜下：一般乳头状癌乳头分枝多，乳头中心有纤维血管间质(真乳头），间质内常见呈同心圆状的钙化小体，即砂粒体（psammoma bodies) ，有助于诊断。乳头上皮可呈单层或多层，癌细胞可分化程度不一，核染色质少，常呈透明或毛玻璃状，无核仁。 看有些本例的图6/8/18/20等高倍核特征,是不是很像? 呵呵!

一般来说, 甲状腺癌的病理组织学类型有乳头状癌、滤泡型癌、髓样癌、未分化癌四大类，其中乳头状癌有一些独特的病理形态及生物学行为上的特征：

⑴全为或几乎全部为滤泡结构而无乳头结构，但只要癌细胞核呈现乳头状癌的特征性改变时，则诊断乳头状癌而不是滤泡型癌；

⑵甲状腺有滤泡型腺瘤但无乳头状腺瘤，即出现乳状结构时是不是就可以诊断癌，如不是癌，又没有乳头状腺瘤，那又诊断什么以及如何鉴别，

⑶乳头状癌的诊断不象滤泡型癌那样，要找血管、包膜侵犯，只要具备癌细胞核的特征，不论病灶多么局限于包膜内或小到显微镜下才能找到的微小病灶也可以诊断，那么这些特征性的核改变如何掌握等许多病理组织学诊断基本要点有时并不是很清楚的，有必要将其归纳和分析。

在四种甲状腺癌中，髓样癌及未分化癌一般不易混淆，而抓住了乳头状癌的诊断特征后，剩下的就是滤泡型癌了。因此，掌握乳头状癌的病理组织学要点是十分重要的。

乳头状癌的病理组织学要点:

细胞形态:

　⑴形状多样；

（2〕胞浆嗜酸或透明；

  ⑶鳞化常见；

  ⑷特征性核：密集、卵圆、毛玻璃状、核沟、核内假包涵体、细小核仁.

上述6点并不一定每例都同时具备，但却是诊断乳头状癌所必备。

组织结构:

⑴呈浸润性生长；

⑵间质常硬化；

⑶多分枝细长乳头，

⑷常有滤泡，呈扁圆形，此时乳头结构则分枝减少、滤泡含深染胶质； ⑸出现砂粒体，是乳头状癌特征性标志，有时仅见砂粒体未见乳头结构，但多取材多切片时就会找到乳头结构的。应注意与钙化的胶质鉴别，砂粒体位于间质中，而钙化胶质位于腺腔内。

特别要注意乳头状癌的一些主要亚型:

在诊断甲状腺乳头状癌时，典型病例不存在困难，而一些乳头状癌的亚型如果不认识，则会将其列入其它类型中去了。只有充分认识这些亚型，才能适当地做出诊断，使预后良好的乳头状癌不致误认为一些预后不良的类型，故有其明显的临床意义。

1 弥漫硬化型乳头状癌 儿童及年轻人为多，一侧或双侧甲状腺肿大，临床及病理表现上都类似慢性甲状腺炎；组织学表现为甲状腺弥漫性病变，广泛硬化，明显淋巴细胞浸润，砂粒体易见，散在小灶性乳头状癌病变，常伴鳞化，淋巴道转移普遍易见。

2 弥漫滤泡型乳头状癌 年轻人多见，呈侵袭性生长，整个甲状腺叶全部受累而不呈结节状，易误认为甲状腺肿，组织学上以滤泡结构为主，间质纤维化不明显，但核具乳头状癌特征，易转移至淋巴结（87．5%）、肺（75%）和骨（25%），对放射性碘治疗敏感。

3 高柱状细胞乳头状癌 发病年龄稍大，肿瘤体积常较大，组织学上呈高长乳头，30%以上的癌细胞的高大于宽的2倍，胞浆多嗜酸，核呈乳头状癌特征，易扩展至甲状腺外，远处转移和复发。

4 小梁状乳头状癌 肿瘤体积较大，侵袭性生长，50%的癌组织呈小梁状，预后不良。

5 去分化型乳头状癌 乳头状癌中见到去分化或低分化癌成分，复发癌中见到去分化或低分化成分，预后不良。

6 嗜酸细胞型乳头状癌 由嗜酸细胞组成的乳头状癌，细胞核具乳头状癌特征。

7 包膜型乳头状癌 有人曾提出过乳头状腺瘤的名称，但由于此肿瘤可发生淋巴结转移，故仍属乳头状癌的范畴。癌组织由完整包膜包绕，核具乳头状癌特征。几乎不出现远处转移和肿瘤致死，故预后良好。

8 微小型乳头状癌 多在尸体解剖中偶然见到，直径1cm 以下，部分有包膜包绕，部分病例无包膜，中央有坏死。约三分之一有淋巴结转移，但无远处转移，预后良好。

鉴别诊断中的几个问题

1 出现乳头结构 在甲状腺病变中可出现乳头结构的有：⑴乳头状癌；⑵结节性甲状腺肿；⑶滤泡型腺瘤和嗜酸细胞腺瘤；⑷甲亢；⑸淋巴细胞性甲状腺炎；⑹髓样癌。其中的甲亢和淋巴细胞性甲状腺炎病变中出现的乳头缺乏纤维血管轴心，短而粗。结节性甲状腺肿的乳头则宽大，其轴心中有滤泡腔，被覆柱状滤泡上皮，细胞核位于基底部。而乳头状癌的乳头则具有特征性改变，从乳头结构和细胞核两个主要方面去分析，鉴别诊断还是可以做出的。同时应注意乳头部与周围无乳头部有无逐渐移行现象，良性病变有移行，恶性则无移行。

2 毛玻璃核 毛玻璃核是指核染色质少而空、核膜较厚，核仁不明显且贴核膜，也称透明核，但应注意不要将固定不及时的空泡状核当作毛玻璃核。见到毛玻璃核的有：⑴乳头状癌；⑵结节状增生；⑶滤泡型腺瘤和滤泡型癌；⑷甲亢；⑸淋巴细胞性甲状腺炎。毛玻璃核在石蜡切片上很明显而冰冻切片和细胞涂片上则不明显。乳头状癌的毛玻璃核是一个十分突出的形态特征，而滤泡型腺瘤和滤泡型癌出现毛玻璃核则仅为灶性区域而已。如果对一个包膜完整的瘤灶中出现毛玻璃核及滤泡结构，要鉴别是滤泡型腺瘤或乳头状癌有困难时，可诊断为良性腺瘤，因为两者均预后良好。

3 核沟 出现核沟的病变有：（l）乳头状癌；⑵甲状腺内实性细胞巢；⑶部分滤泡型肿瘤，尤以嗜酸性腺瘤为多；⑷透明性变小梁状腺瘤；⑸低分化甲状腺癌；⑹甲状腺以外的某些腺癌。由此可见，核沟只是一个参考指征，不如毛玻璃核的诊断意义大。

另一有参考意义的是核内假包涵体。这在冰冻切片及细胞涂片上比石蜡切片更易见到，也是乳头状癌诊断中核特征之一。在实际工作中应将毛玻璃核、核沟、核内假包涵体三者结合起来分析，因为这三者并不是每例都均具备，有的病例为典型乳头状癌但却见不到这些核的特征性改变。

考虑甲状腺髓样癌、上皮样恶性外周神经鞘瘤、肌上皮癌等。

考虑混合瘤（多形性腺瘤）。

依据：1.低倍镜肿瘤境界相对清楚（可惜取材时左边标本的境界看得不是很清楚，右边纤维包膜很厚，很清楚，多形性腺瘤可以呈多中心性生长的模式，个人觉得不像浸润）。

          2.考虑来源于腮腺，依据有A.形成导管样的结构,B.有肌上皮的成分，C.有基底膜样或弹力纤维样红染的物质和软骨样基质。中、高倍肿瘤细胞比较温和、一致，细胞异型性不大，局部形成腺腔或导管样结构，隐隐约约看到有两层上皮，所给图中未见明确的核分裂像。

 建议：多做免疫组化肌上皮染色：S-100 P63 Calponin SMA ck14等。

肌上皮癌，二楼的启发，哈哈

一致的圆形/卵圆型的上皮样细胞围绕血管生长，先不去管部分向腺体分化这种不明确的结构，这个很像是血管球。我同意考虑至少是恶性潜能未定的血管球瘤。（肿瘤体积>2cm，核分裂如果多的话就够恶性了）

2、甲状腺髓样癌：需要结合临床发病部位、镜下未见甲状腺成分；结合免疫组化及特殊染色。

考虑恶性混合瘤