外院标本，女，48岁，发现肿物一年余，颈前正中约直径2cm肿物，质硬。外院彩超考虑甲状舌管囊肿变性，混合瘤不除外。术中送我院冰冻检查。病理检查：新鲜淡红结节一个，3×3×2cm，切面灰白，质韧，实性，有钙化。包膜不光滑。

本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticamPro285A摄像头采集制作。

现增加免疫组化：

期待大家的积极参与。Cgn应为 CgA

诊断：（“颈前正中肿物”）肌上皮癌。

诊断依据：（1）患者女性，48岁，颈前正中2cm肿物，大体肿瘤呈结节状；（肌上皮癌多发生于涎腺，好发年龄40-50岁，女性发病率稍高；此例需要结合临床及影像学明确肿瘤与涎腺的关系，尤其是与颌下腺的关系，除外原发后再考虑转移），

        （2）低倍镜下肿瘤组织呈弥漫性浸润性生长，肿瘤细胞呈特征性的巢状和片状排列，局部呈列兵式的结构浸润性生长（图9、10）；

        （3）间质有纤细的纤维结缔组织间隔，多数区域可见不同程度的均质红染玻璃样物质在肿瘤细胞巢外周形成厚的沉积带，局部结节内条索状排列的细胞巢或者细胞间也可见不同程度的均质红染的玻璃样物质沉积（图13、14）；

       （4）局部可见间质黏液样变性（图27、28）及偶见导管样腔隙（图16、18），无腔面衬覆细胞分化；

        （5）高倍镜下瘤细胞主要呈圆形、类圆形及短梭形，细胞质透亮，空泡状，细胞排列紧密，核膜清晰，核仁易见；可见核分裂像；

        （6）间质散在少量淋巴细胞浸润，未见肿瘤性坏死。

免疫组化：AE1/AE3、Vimentin、EMA、Desmin、S-100、SMA、Calponin、maspin、P63、PCNA、GFAP、HMB45、melan-A、P53、CD10、RCC、CT、PTH、Ki-67、CD117、CD5刚果红染色

鉴别诊断：（1）甲状腺显示胸腺样分化的癌：结合临床发病部位及免疫组化结果容易鉴别；

         （2）甲状旁腺癌：甲状旁腺癌主要有主细胞和嗜酸性细胞混合构成，常见到滤泡状、菊形团状、核内假包涵体，血管及包膜的侵犯。但从形态学上鉴别有一定的难度；结合临床特点、实验室检查结果、影像学及免疫组化检测容易鉴别开。甲状旁腺癌不表达肌源性标记。

         （3）非特异性透明细胞癌，玻璃样变型：肿瘤细胞富含糖原使瘤细胞更加透明，通常无导管结构，核分裂像罕见；仅从形态学上鉴别有一定的难度；结合免疫组化及特殊染色容易鉴别。非特异性透明细胞癌不表达肌源性标记。

                  （4）透明细胞腺泡细胞癌：腺泡细胞透明， 但透明细胞的核位于周边， 肿瘤的浸润性边缘较宽，有微囊结构，免疫组化示淀粉酶（+），PASD（+）；

                   （5）甲状腺髓样癌：需要结合临床发病部位、镜下未见甲状腺成分；结合免疫组化及特殊染色不然除外；

                   （6）肌上皮瘤：肌上皮瘤无明显的细胞异型性，也不会呈侵袭性、破坏性生长，核分裂少见，结合免疫组化P53及Ki-67很容易做出鉴别；

        （7）转移性肾细胞癌：肿瘤生长结构常有突出的窦状隙，可见出血及含铁血黄素沉积，免疫组化肌源性标记阴性，再结合临床容易鉴别；

                  （8）无色素型恶性黑色素瘤：恶性黑色素瘤是一种恶性程度极高的恶性肿瘤，多发生于皮肤，结合临床病史及免疫组化不难除外；

备注：（1）送检肿瘤部位必须明确，需要了解肿瘤与涎腺及甲状腺旁腺的关系，尤其是颌下腺；同时需要临床检查腮腺及舌下腺等。

           （2）肌上皮癌根据肿瘤细胞形态可分为四种亚型：（1）透明细胞增生为主型；（2）梭形细胞增生为主型；（3）浆细胞样型；（4）圆形或立方形细胞增生为主型；

考虑肌上皮癌

真诚地感谢：lxj9139老师在百忙之中发来的第1例经典病例！

考虑恶性混合瘤，但需免疫组化排除黑素瘤、汗腺来源的肿瘤，转移癌等。

纵观本切片组,从细胞形态及胞浆状况来看,很像低分化或未分化的甲状腺癌.这需要免疫组化的支持.

诊断：考虑肌上皮来源肿瘤，甲状腺，甲状旁腺来源肿瘤。

       免疫组化：CK、Vimentin、p63,S-100,HMB45, EMA、CD10,Desmin、SMA、Calponin、降钙素，TG,、PTH、Ki67。                                  

学习中，考虑肌上皮来源肿瘤

 低分化甲状腺癌

肌上皮癌，学习了，第一次看到。

考虑低分化甲状腺癌，肌上皮癌，甲状旁腺来源肿瘤

女，48岁，发现肿物一年余，颈前正中约直径2cm肿物，质硬.

时隔一年，肿块只有2CM， 表明生长很慢；

因此，个人认为本病例并没有上述的那么恶。

具体的解剖部位是哪里？颈前很抽象。

镜下以圆形细胞为主，异型性不明显；可见灶性的腺管状结构；

拟诊：多形性腺瘤

像是涎腺来源，

考虑肌上皮癌

考虑混合瘤恶变

 注意到最后两图特点，分叶状结构，提示胸腺瘤。所以本例可能是一个ET（异位胸腺瘤）。

其他支持：一致的圆形/卵圆型的上皮样细胞围绕血管生长，部分向腺体分化？有少量淋巴细胞。

当然也有些形态如巢状、条索状的细胞，部分粘液样的区域，并可以见到骨化/钙化，虽然不是周围。又让我们想到一个肿瘤------骨化性纤维粘液样肿瘤的可能。

鉴别：肌上皮肿瘤，上皮样平滑肌、神经鞘，硬化性PEC、副节瘤等

与甲状腺有关的肿瘤：腺瘤、髓样癌等。

如果与颌下腺有明显关系肌上皮瘤确实是首选。原因不用说了，标记S-100+、CK+、P63+、SMA+就行

如果没有关系，那么上皮样神经鞘瘤也许可能S-100+、Ck-

细胞小圆一致，胞浆丰富淡染，核仁清楚。未见明显核分裂像。多结节状结构，富于胶原，很多巢状结构内可见菊形团样神经结构，图27、28细胞梭形到圆形，背景粘液较其他地方明显，结合整体是丛状或说多结节状有神经鞘粘液瘤的影子。

其它：1.细胞性神经鞘粘液瘤：也是丛状多结节状结构，细胞上皮样，胞浆浅染，位置也是好发位置之一颈部。但细胞性神经鞘粘液瘤80%的好发年龄<40岁，一般位于皮肤下浅表位置，可累积深部组织，无包膜。直径很少大于2cm，其IHC：MiTF、NK1/3、actin阳性，S-100为阴性好鉴别肌上皮瘤、神经鞘瘤；2.血管周细胞瘤；3.上皮样血管内皮瘤（粘液背景太少不大支持）

甲状腺：1 未分化（小细胞）癌？ 2 神经内分泌癌 ？ 建议：免疫组织化学染色、低分子CK，S-100,  EMA,   syn .

肿瘤细胞均匀一致，部分区域呈腺泡状，硬化性副节瘤要考虑。

低倍镜下的结界倒是有点象是个胸腺瘤，但是里面的上皮样细胞就不像了，细胞大而空，很像甲状腺滤泡上皮，也有一些没有胶质的腺样结构，如果免疫组化表达TG，TTF1或CK，那么甲状腺的透明变性梁状肿瘤（hyalinizing trabecular tumor, HTT）要考虑。不怎么象肌上皮，不过S100可以做做看，副节瘤应该不是，周围没有明确的支持细胞，小球样结构也不明显。

肌上皮癌

符合粘液表皮样癌