患者，男，58岁，因外伤4月后，右侧胸壁渐进性肿物3月。肉眼所见：灰褐色不整形碎组织一堆，大小：6.0×4.0×3.0cm，，切面灰黄色，质软。

追问病史，患者有乙肝病史十几年。

本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticPro285A摄像头采集制作。

点评专家：王艳颖（78楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：认真生活（6楼  链接：>>点击查看<< ）

真诚地感谢:hanyuan老师在繁忙的工作中抽空发来第3例经典病例!

胸壁的那一层？

转移性肝癌。

 均一的肿瘤细胞呈梁状/岛状/实性排列，间隔富于血窦状血管，瘤细胞表达低分子量CK,P53，CD56，Ki67增值指数较高。基于组织形态学及免疫表型考虑转移性或浸润性低分化甲状腺癌/岛状癌--甲状腺或胸腺来源；主要的鉴别诊断为单相上皮型滑膜肉瘤（深部脏器软组织滑膜肉瘤好发于肺，胸膜及胸腔而且年纪相对较大）。而单纯的CD56免疫标记并不特异，甲状腺癌以及滑膜肉瘤均可表达。肿瘤细胞没有典型的神经内分泌细胞染色质特征。加做TTF1，TG以及TLE-1，MUC1/EMA可资鉴别。

诊断：不典型类癌。建议查肺部，转移可能性大。

依据：器官样排列，间质血窦样间隙丰富。CD56(+),CK(+),细胞有异型性，有似菊形团样结构。

鉴别：1.ASKIN瘤：年龄不符合。CK(+)排除了，CD99表达呢？

           2.转移性恶性副神经节瘤：神经内分泌标记阳性，s-100(支持细胞+)，CK(-)

           3.恶性间皮瘤：形态学多样，间皮标记（+）

           4.转移性肝细胞癌：AFP,Hep-3可鉴别。

            5.滑模肉瘤：EMA,CK19,CK8.

细胞胞浆丰富红染，排列成明显腺泡状结构，血窦丰富。诊断为转移性肝细胞癌。

鉴别诊断：神经内分泌肿瘤，

器官样结构，内分泌肿瘤。

胸壁转移性肝细胞癌

1.癌细胞排列呈梁状、假腺状及腺泡状；可见肝窦样血管。间质细胞少。

2.CD5/6(-),CKLOW(+),KI-67（80%+）。

3.乙肝病史十几年

建议加做Hep-per-1，TTF-1。

转移性肝癌

 结合形态 和病史，首先考虑转移性肝细胞癌，伴神经内分泌分化。

建议加做IHC： Hepatocyte、Glypican-3, AFP, CD10 ，pCEA等明确是否为肝来源。加做SYN,CgA明确是否伴神经内分泌分化。

可见支持细胞,腺泡状结构,又在这个部位.第一印象:腺泡状横肉.

 胸壁转移性肝细胞癌

诊断：转移性肝细胞癌。

依据：1.患者有乙肝病史 

          2  瘤细胞排列成实性巢状，假腺样，腺泡样结构，瘤细胞间有丰富的血窦。

          3细胞胞浆丰富红染，细胞核内可见核仁。

          4肝细胞癌可经门脉系统很早播散到肺。有时病理性骨折可为首发症状。

   建议：加做AFP,HEPAR-1，GPC-3

鉴别诊断：神经内分泌肿瘤，

肿瘤细胞呈梁状/岛状/实性排列，间隔富于血窦，CK+，结合临床病史，首先考虑为转移性肝细胞癌，建议加做CD34 ，临床AFP检测或影像学检查

加做免疫组化，以确定是转移性肝细胞癌还是神经内分泌癌。

诊断：（右侧胸壁）转移性癌，查原发灶需要结合影像学（B超、X线及CT），结合影像学不就一目了然了。免疫组织化学可以辅助诊断，可以加染CD34、AFP、 Hepatocyte、Glypican-3、CgA、Syn、CR、CD99、CK19。

但从形态学上分析更倾向胸壁转移性肝细胞癌，依据：（1）患者男性58岁，有乙型肝炎的病史，这个年龄段是相对肝细胞癌发病率比较高的阶段。（2）形态学上瘤细胞呈假腺腔样及条索状排列，宽度不等，其间血窦样腔隙丰富，部分区域血窦扩张显著，瘤细胞有显著的异型性，可见单个巨核细胞，核仁显著，部分区域瘤细胞胞质透明样变。（3）鉴于CD56弱表达，有必要重新染及加做CgA、Syn进一步明确。如果能确定弱表达的话就是伴有神经内分泌分化。（4）肝细胞癌一个特点就是易侵犯血管，尤其是门静脉，肺是最受累的器官，也容易导致临床上骨折。

鉴别：（1）转移性神经内分泌癌：菊形团样结构加染IHC容易鉴别；

           （2）上皮样血管肉瘤：CD31、CD34、F8阳性，AE1/AE3（-）；楼主提供的IHC能除外；

           （3）差分化型滑膜肉瘤：IHC双向表达容易鉴别。

我从事病理工作时间短，看不好呢，但说说自己的意见吧，首先定性，考虑为恶性肿瘤，接着分析来源：上皮来源的：1、原发肿瘤考虑：肝样腺癌、间皮瘤、神经内分泌肿瘤、C型胸腺瘤等。2、转移性肿瘤考虑：肝癌转移、肺、胰腺、肾上腺或消化道神经内分泌肿瘤转移等。非上皮来源考虑：上皮样血管肉瘤、副节瘤、滑膜肉瘤等。

回去查查书，是个很好的教材呢，谢谢提供者

转移性肝癌

yb0958诊断 ：

诊断：转移性神经内分泌肿瘤

依据：1. 肿瘤细胞呈梁状/岛状/实性排列，细胞沿血窦分布，细胞异型性不是很大，没有看到明显坏死。

           2. 免疫组化CKlow和CD56阳性，符合神经内分泌肿瘤标记，但CD56特异性较差，应加做Syn和CgA。

           3. Ki67较高，符合神经内分泌癌G3级别，但给的切片核分裂像不是很明显。

鉴别诊断：

1. 肝细胞肝癌：病史，患者有乙肝病史十几年，HE形态学支持，应加做Hepa和AFP，肝细胞肝癌CKlow和CD56可以阳性，但Ki67根据我的经验平均增值指数在1.9左右，向本例这么高可能性较小。

2.上皮样滑模肉瘤：外伤病史提示可能，加做EMA,CK19,CK8。