感谢hanyuan老师提供的好病例，感谢广大网友的积极参与，感谢黑龙江省肿瘤医院-----哈医大附属第三临床医学院的王艳颖老师在百忙之中对此病例做出精彩点评，下面我转发王老师的点评内容：

感谢网站，让我来点评有奖读片第39例病例。这对我是一次很好的学习机会。

此病例为男性，58岁，乙肝病史二十余年，外伤后骨折四个月，右胸壁进行性肿大包块，送检为破碎组织一堆，6.0*4.0*3.0cm，灰黄色，质软。

IHC：CK7(-),CK20(-),TTF1(-),Cklow(+++)P53(+),CD56(+++),KI67+细胞50%,Villin(-),Tg(-),Syn(-),Calretinin(-).

首先，总结一下网友们的回复情况。对此例的讨论截止2012年11月09日共有77名网友进行了回复，大家讨论非常热烈，各抒己见，这种浓厚的学术氛围，深深地感动了我，也向网友们学习了很多诊断思维方法。

大家的诊断意见大致有以下几种：1、胸壁转移性肝细胞癌；2、恶性神经内分泌肿瘤；3、其它诊断意见：转移性甲状腺癌；转移性不典型类癌；恶性副节瘤；腺泡状横纹肌肉瘤等。从网友们发表的意见看，近80%的网友诊断为胸壁转移性肝细胞癌。

根据形态学、免疫酶标及该单位提供的相关情况，此例正确的病理诊断为：胸壁转移性肝细胞癌。下面，我谈一下诊断依据及鉴别诊断。

诊断依据：

1）ck(+)的类似肝细胞的肿瘤细胞呈小梁状（板状），岛状，实性排列，部分区域有明显的腺泡状结构或假腺腔形成。胞浆丰富，嗜伊红，核仁明显，部分胞质透明，具有肝细胞癌的细胞学、组织学特征。

2）胞浆内或假腺体中可见色素，这是很重要的诊断线索，确认其是胆色素或是含铁血黄素是诊断的关键，网上读片确认起来有些困难，鉴于镜下色素周围未见明显出血性及其伴随改变，那么应该为胆色素。

3）具有明显的血窦状血管特征，即间质内的血管被覆单层内皮细胞，呈血窦样裂隙状，IHC染色CD34、Ⅷ因子相关抗原阳性，即毛细血管化，虽然毛细血管化不是肝细胞癌的特异性改变，但可作为诊断的重要参考。具有血窦状血管特征的肿瘤有很多，如NECa、腺泡状软组织肉瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺外副神经节瘤、一些内分泌器官的肿瘤等等，要综合加以分析。

4）Ki67指数较高，符合肝细胞癌的增殖特点。

5）除胆色素外，如能找到Mallory通明小体、球状透明小苍白小体、玻璃样包涵体等对诊断更有价值。

6）按照肿瘤组织学分级，肝细胞癌分为高、中、低分化及未分化四级，该例应为转移性中分化肝细胞癌。

7）该患有明确的乙肝病史，这是诊断肝细胞癌的临床依据，有关资料已经证实，肝细胞癌与慢性HBV感染密切相关，慢性HBV感染个体的发病率比无感染者高约100倍。

综上所述，病理诊断报告为：胸壁转移性肝细胞癌。鉴于病理及临床资料还不够完整，建议原单位补充以下几点：

1、提供影像学资料，如：B超，CT等，能否提示肝细胞癌的  影像学表现。

2、临床检验科能否提示血AFP（+），并明显增高。

3、加做免疫组化：Hepatocyte，Glypican-3，AFP，CEA，如有表达阳性，亦证明肝细胞来源肿瘤。

鉴别诊断：

1）神经内分泌癌：可以有血窦状血管，细胞可以呈梁索状、腺泡状排列，亦能看到菊形团样结构，胞浆一般不红染，核更加深染，最重要的是免疫组化Syn、CgA、CD56均为阳性，鉴别诊断并不难，应该说明的是CD56是细胞浆和膜同时着色，而此例似乎是单一浆着色，不十分确切。

2）肾上腺外副神经节瘤，一般有明确的解剖部位，亦可以有血窦样结构，常见血湖，免疫组化 CK-，而S100、Syn、CgA、CD56均可阳性。

3）单相上皮型滑膜肉瘤， CD99+，EMA+，BCL-2+，实际诊断中总能找到双相分化的蛛丝马迹，常见乳头状结构，常见厚壁血管及鹿角样血管。

4）上皮样血管肉瘤：细胞呈多形性，异型明显，IHC：CD31、CD34、F8阳性，CK（-/+），血管形态更突出交通状特点。

很多网友都发表了准确的诊断意见，而且诊断依据及诊断思路清晰，命中要害，很值得奖励。我认为6楼网友率先加入讨论，诊断明确，阐述简明扼要，很好，我同意奖项颁给6楼的网友。

谢谢。