53 y/f with bilateral adnexal masses and anterior abdominal wall nodule and peritoneal effusion. Regular CT examination showed bilateral ovarian masse measuring  10 and 8 cm, respectively; lung negative, pancrease, gastric negative findings also. Patient has no previous malignant history.

《永恒爱恋老师友情帮助翻译》：女，53岁，双附件巨大肿块，之前有腹部质硬结节伴腹膜渗出物；CT检查示双侧附件巨大肿块，大小分别约为10cm和8cm，肺、胰腺、胃均无异常发现，患者无恶性肿瘤病史。
 Core biopsy was performed for anterior andominal wall nodule.

 行腹部质硬结节细针穿刺活检

Three core biopsy specimen showed benign fibroadipose tissue. Only one core demonstrate focal epithelial lining.

其中三个穿刺标本均为良性的纤维脂肪组织，仅一个标本显示局灶的上皮衬附。

See the photos：

见图：

40x

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400x

Please descript

请描述

1. Your analysis and impression for this core biopsy

1、您对此穿刺活检标本的分析和看法

2. If you want to order some stains, what stains will you order? Only three unstained slides are avaiable due to the scant tissue.

2、如果您觉得需要做免疫组织化学染色，会选择哪些标记，剩余的组织只可用来做三张染色。

本例点评：赵澄泉老师

（以下由：蔷薇老师友情帮助翻译！）53岁女性，双侧附件肿块，前腹壁结节，有腹水。常规CT检查显示双侧卵巢肿块分别为10cm及8cm；双肺、胰腺、胃未见特殊。患者无恶性肿瘤病史。

行前腹壁肿块粗针穿刺活检。

三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆。

如图片所示：

请给出如下所述。

1 您对该活检的分析及诊断

2 如果需特殊染色，请列出那些特殊染色。由于组织有限，仅有3张白片。

点评专家：赵澄泉（113楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：雅马哈（1楼  链接：>>点击查看<< ）

此例太有挑战性了，看完病史双侧卵巢肿瘤，双侧卵巢受累先想都了卵巢的转移性肿瘤(Krukenberg瘤)的可能。此例具有特点（1）双侧卵巢肿瘤，（2）具有明显的促纤维反应，（3）被覆上皮的异型性。但临床没有特异性的病史，除外了转移性的可能。同时发生于卵巢的组织结构相似的肿瘤多数为独立发生。现就向卵巢原发肿瘤方向考虑，卵巢肿瘤主要包括以下几大类：表面上皮-间质肿瘤、性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、混合性生殖细胞-性索-间质肿瘤、卵巢网肿瘤和瘤样病变、卵巢杂类肿瘤和瘤样病变、淋巴瘤和白血病、卵巢转移性肿瘤，结合病史基本上排除了卵巢转移性肿瘤这一大类。根据穿刺组织学形态能基本除外性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、混合性生殖细胞肿瘤-性索-间质肿瘤、淋巴瘤和白血病这四大类。剩下的也就3大类肿瘤了（1）卵巢杂类肿瘤和瘤样病变这类肿瘤中恶性间皮瘤需要考虑，其次卵巢的非特异性软组织肿瘤需要除外。（2）卵巢网肿瘤和瘤样病变也需要考虑，（三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆）诊断卵巢网的肿瘤可能性不是很大，也得作为一个鉴别。剩下的就是第（3）大类卵巢表面上皮-间质肿瘤，此类肿瘤需要重点考虑。

回到此例：双侧卵巢穿刺标本，其中三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆，被覆的上皮出现复层化、呈微乳头状；细胞有轻-中度的非典型性；高倍镜下可见高度可疑的核分裂像；可见核仁及明显的促间质反应，但未见明确间质浸润。综上分析考虑卵巢表面上皮-间质肿瘤，形态倾向浆液性可能性大，至少为交界性。（穿刺活检标本如果非得弄个水落石出个人认为没有太大的必要，只要定了性质就足够啦。因为：（1）双侧卵巢肿瘤直径分别为10cm及8cm，这个体征已经是妇科手术切除的指证，研究术后切除的大标本远远比穿刺小标本容易的多，做的进一步工作也更多。（2）穿刺活检组织并不能代表此例双侧巨大肿瘤的全貌，不除外伴有其他肿瘤的成分，或者受穿刺水平的影响未穿到肿瘤的实质。不过翻过来讲对病例的认真态度还必须有的，必须认真对待每一个病例。）

诊断：卵巢表面-上皮源性肿瘤，形态倾向浆液性，至少为交界性（备注：穿刺组织提供的信息有限，并不能代表肿瘤的全貌。具体明确分型存在一定的困难，建议书中冰冻或者切取活检进一步明确。）

 进一步工作：染免疫组化，只能提供3张白片，太珍贵不能撒大网了。

 免疫组化项目Ber-EP4，WT-1，P53。

鉴别诊断：（1）卵巢杂类肿瘤及瘤样病变：尤其是卵巢恶性间皮瘤需要考虑，也得作为主要的鉴别诊断。结合形态及免疫组化不难鉴别。

          （2）卵巢网肿瘤及瘤样病变：

                   （3）卵巢其他大类肿瘤：穿刺组织有限，不除外伴有其他类型的肿瘤 

本帖被 风的影子 在 2012-09-23 14:35:08 加了 2 分

仅仅依靠腹壁肿物的穿刺就对双侧卵巢肿物下诊断会不会有些勉强，个人觉得描述性的诊断会不会更好些。

送检腹壁肿物穿刺标本，其中三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆，被覆的上皮呈微乳头状生长，细胞有轻-中度的非典型性，未见明确间质浸润。结合临床提示，卵巢肿瘤转稙可能性大，输卵管上皮异位不排除。建议腹壁肿物及双侧卵巢肿物完整切除后送检进一步确诊。

至于免疫组化懂的少，这样的标本基层医院也不会行免疫组化。建议CA125确定是否卵巢来源，P53排除恶性可能，MC排除间皮来源肿瘤。

该病例评该片很难诊断，既然肿物很大，手术是必然的，最好等大标本诊断。

However, we as a pathologists need to sign out the case

Thank Dr. Zhang's analysis

上皮源性肿瘤,考虑浆液性肿瘤交界性

The case discussion will include 5 groups of questions or steps:

1. 前腹壁结节 core biopsy  (currently)

2. Showing you the IHC results of the core biopy specimen. How will you sign out the case?

3.  前腹壁结节biopsy again (not core biopsy). Showing you the frozen secetion. How will you sign out the frozen or how will you tell the surgon who is in the operation room ?

4. Showing you the photos of permenant H@E slides. your analysis for the case? what IHC stains will you order?

5. Showing you the photos of IHC stained slides. How will you sign out the case finally.

You need to attend the discussion for all 5 steps if you want to become the winner for this case discussion. Of cause I think the purpose for you to attend this activity is to learn pathology.

I will show you the next findings or questions in next weekend. One group of question per week.

Please help to translate above into Chinese. thanks, cz

译文：
本例的讨论将包括5组问题或分为5步：
1、前腹壁结节的粗针穿刺活检（目前的资料和图片）
2、为您提供粗针穿刺活检的免疫组化结果。然后您如何签发报告？
3、前腹壁结节再次活检（不再是粗针穿刺）。为您提供冰冻切片图。如何签发冰冻切片报告，或者，您怎样与等待在手术台上的手术医生交流？
4、为您提供常规石蜡切片。此时如何分析？要做哪些免疫组化？
5、为您提供免疫组化结果。如何签发最终报告。
如果您想要赢得本例的讨论，需要参加所有5步的讨论。当然，我认为参加讨论的目的是为了学习病理学。
下周我将为您提供下一步发现或提问。每周提供一组问题。（abin译）

It is 前腹壁结节 core biopsy, but not ovarian biopsy. It is easy for gynecologists to do the 前腹壁结节 core biopsy than the biopsy of the ovary. From the clinical point of view the 前腹壁结节 tumor and ovarian tumor should be the same.

译文：
这是前腹壁结节的粗针穿刺活检，不是卵巢活检。妇科医生很容易做前腹壁结节粗针穿刺活检，比卵巢活检容易。从临床角度，前腹壁结节与卵巢肿瘤应该是相同的。

 上皮有异型性+临床信息要考虑恶性肿瘤了。通常会考虑浆液肿瘤、间皮、及转移癌等。但注意上皮下有不少间质细胞、出血等。上皮高倍并不是典型的高级别癌的特征，核深染类似退变、核浆比不高。这种临床情况要除外非肿瘤性病变，如常见的子宫内膜异位。

所以考虑：非典型的子宫内膜异位，鉴别至少为交界的恶性肿瘤。

IHC：P53 Ki67  CD10

上皮源性肿瘤,考虑浆液性肿瘤交界性。建议手术，术中冷冻切片诊断。

考虑卵巢表面-上皮源性肿瘤，恶心间皮瘤待除外。

免疫组化：ck7，cr，wt-1

翻译：

此例病例讨论包括五组问题或五个步骤。

1、前腹壁结节组织活检（当前的）；

2、若给出组织活检标本的免疫组化结果，你将如何签署此例结果？

3、前腹壁结节再次活检（非穿刺活检）。若给出冰冻切片，你如何签署冰冻切片结果或者是你如何告诉手术室外科医生？

4、若给出固定后HE染色切片的图像，你对此例的分析是怎样的？你将选择怎样的免疫组化染色？

5、若给出免疫组化染色切片图像，你对此例将签署怎样的最终结果？

如果你想成为这个病例的赢家，你必须叁加所有这五个环节的讨论。当然，我想你参加这个活动的目的就是为了学习病理。

我将在下周末给出下一步的发现或者是问题，每周一组问题。

  赵老师给我们的诊断思路非常明确，是培养我们病理医生临床病理诊断思路的一个非常好的病例。就目前的临床资料及组织病理活检所见，我们也只能完成第一步对“前腹壁结节”做全面的诊断分析，对其性质以及通过免疫组化对其来源有一个初步的了解，单纯凭借此例穿刺活检尚不能做确切诊断，因为还需要对腹壁肿物做整体的评估，而且双侧附件毕竟还有两个肿瘤性质待定。

Thank永恒爱恋,蔷薇 www810910 for the translation

本例为女性患者，53岁，CT示双附件肿块，穿刺活检标本为腹腔前壁肿块。没有提示腹壁肿块与双附件的关系。肺、胰腺、胃均无异常发现，患者无恶性肿瘤病史。

穿刺活检三条组织 仅1条为内衬立方-低柱状上皮的囊壁样组织，大部分区域单层，局部呈2层，异型性不著，可见基底膜，囊壁较厚，呈明显两种结构，上皮下与卵巢皮质相似，而中外侧为纤维性囊壁。

如病变位于卵巢，应考虑为卵巢上皮性囊性病变，包括上皮性肿瘤、卵巢冠囊肿、子宫内膜异位症和包含囊肿等，本例组织学改变不支持子宫内膜异位和包含囊肿，内衬上皮缺乏黏液性上皮、子宫内膜样上皮特点，可排除。病变位于腹壁前部，也不支持卵巢冠囊肿；内衬上皮呈立方、低柱状、无纤毛，上皮下可见卵巢皮质样组织，也不支持浆液性上皮性肿瘤。综合上述，病变不支持卵巢的原发性病变。

腹腔衬覆上皮的囊性病变包括：肠源性囊肿、异位胰源性囊肿和腹膜间皮化生型囊肿（第二苗勒系统上皮性囊肿），肠源性囊肿内衬上皮内含黏液细胞，或类似肠黏膜，本例不支持；第二苗勒系统上皮性囊肿以浆液性囊性肿瘤最常见，形态结构与卵巢者相似，本例也不像。胰源性囊肿包括浆液性和黏液型两种，黏液性囊肿内衬黏液上皮，并见粘液腺体，浆液性囊肿内衬不典型浆液上皮，上皮下可见卵巢皮质样组织，ER、PR、a-inhinbin阳性。本例衬覆浆液样上皮，上皮下见卵巢皮质样组织，首先考虑异位胰源性浆液性囊肿，其次为腹腔浆液性囊腺瘤。可行ER、PR、CA125免疫组化进一步确诊。

诸位老师分析很透彻了，主要还是考虑卵巢浆液性肿瘤、间皮瘤、转移癌的鉴别，病史中，说是双侧肾上腺肿块，前腹壁结节，有腹水。常规CT检查显示双侧卵巢肿块分别为10cm及8cm，不知双侧肾上腺肿块是不是笔误，应该还是附件肿物吧？！

免疫组化方面基础较差，建议CK7/CK20/CR鉴别。

卵巢表面上皮源性肿瘤，考虑交界性浆液性乳头状瘤。

首先考虑浆液性肿瘤，交界性；恶性间皮瘤不除外。

卵巢交界性浆液性肿瘤

1.双侧卵巢肿物，交界浆液性肿瘤有25％-30％的发生率。还有腹水，提示交界的可能。

2.穿刺组织有单层上皮，表现出核的异性型，下方纤维组织有炎症细胞浸润，没有看到浸润灶，提示交界可能，排除良性，至于出现的鞋钉细胞在透明细胞肿瘤已见，往往恶性发生率高，可以排除。

3。免疫组化指标：WT-1阳性可证明组织是浆液来源。P53如果阴性也可以排除恶性可能。再做MC排除间皮来源肿瘤。

仅仅被覆少量中度不典型增生上皮的少量穿刺组织,就诊断什么肿瘤的真是勉为其难,首先考虑输卵管上皮或腹膜间皮的不典型增生:免疫组织化学:Calretinin  SMA(穿刺组织的中下段似有平滑肌组织)  P53