真诚地感谢:
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- 2012年第38期——双侧卵巢肿块（已点评）
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图1 -
图2 -
图3 -
图4
53 y/f with bilateral adnexal masses and anterior abdominal wall nodule and peritoneal effusion. Regular CT examination showed bilateral ovarian masse measuring 10 and 8 cm, respectively; lung negative, pancrease, gastric negative findings also. Patient has no previous malignant history.
《永恒爱恋老师友情帮助翻译》：女，53岁，双附件巨大肿块，之前有腹部质硬结节伴腹膜渗出物；CT检查示双侧附件巨大肿块，大小分别约为10cm和8cm，肺、胰腺、胃均无异常发现，患者无恶性肿瘤病史。
Core biopsy was performed for anterior andominal wall nodule.
行腹部质硬结节细针穿刺活检
Three core biopsy specimen showed benign fibroadipose tissue. Only one core demonstrate focal epithelial lining.
See the photos：
见图：
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400x
Please descript
请描述
1. Your analysis and impression for this core biopsy
1、您对此穿刺活检标本的分析和看法
2. If you want to order some stains, what stains will you order? Only three unstained slides are avaiable due to the scant tissue.
2、如果您觉得需要做免疫组织化学染色，会选择哪些标记，剩余的组织只可用来做三张染色。
本例点评：赵澄泉老师
（以下由：蔷薇老师友情帮助翻译！）53岁女性，双侧附件肿块，前腹壁结节，有腹水。常规CT检查显示双侧卵巢肿块分别为10cm及8cm；双肺、胰腺、胃未见特殊。患者无恶性肿瘤病史。
行前腹壁肿块粗针穿刺活检。
三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆。
如图片所示：
请给出如下所述。
1 您对该活检的分析及诊断
2 如果需特殊染色，请列出那些特殊染色。由于组织有限，仅有3张白片。
点评专家：赵澄泉（113楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：雅马哈（1楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：卵巢肿块
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本帖最后由 筷子 于 2013-05-09 18:28:41 编辑
×参考诊断
此例太有挑战性了，看完病史双侧卵巢肿瘤，双侧卵巢受累先想都了卵巢的转移性肿瘤(Krukenberg瘤)的可能。此例具有特点（1）双侧卵巢肿瘤，（2）具有明显的促纤维反应，（3）被覆上皮的异型性。但临床没有特异性的病史，除外了转移性的可能。同时发生于卵巢的组织结构相似的肿瘤多数为独立发生。现就向卵巢原发肿瘤方向考虑，卵巢肿瘤主要包括以下几大类：表面上皮-间质肿瘤、性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、混合性生殖细胞-性索-间质肿瘤、卵巢网肿瘤和瘤样病变、卵巢杂类肿瘤和瘤样病变、淋巴瘤和白血病、卵巢转移性肿瘤，结合病史基本上排除了卵巢转移性肿瘤这一大类。根据穿刺组织学形态能基本除外性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、混合性生殖细胞肿瘤-性索-间质肿瘤、淋巴瘤和白血病这四大类。剩下的也就3大类肿瘤了（1）卵巢杂类肿瘤和瘤样病变这类肿瘤中恶性间皮瘤需要考虑，其次卵巢的非特异性软组织肿瘤需要除外。（2）卵巢网肿瘤和瘤样病变也需要考虑，（三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆）诊断卵巢网的肿瘤可能性不是很大，也得作为一个鉴别。剩下的就是第（3）大类卵巢表面上皮-间质肿瘤，此类肿瘤需要重点考虑。
回到此例：双侧卵巢穿刺标本，其中三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆，被覆的上皮出现复层化、呈微乳头状；细胞有轻-中度的非典型性；高倍镜下可见高度可疑的核分裂像；可见核仁及明显的促间质反应，但未见明确间质浸润。综上分析考虑卵巢表面上皮-间质肿瘤，形态倾向浆液性可能性大，至少为交界性。（穿刺活检标本如果非得弄个水落石出个人认为没有太大的必要，只要定了性质就足够啦。因为：（1）双侧卵巢肿瘤直径分别为10cm及8cm，这个体征已经是妇科手术切除的指证，研究术后切除的大标本远远比穿刺小标本容易的多，做的进一步工作也更多。（2）穿刺活检组织并不能代表此例双侧巨大肿瘤的全貌，不除外伴有其他肿瘤的成分，或者受穿刺水平的影响未穿到肿瘤的实质。不过翻过来讲对病例的认真态度还必须有的，必须认真对待每一个病例。）
诊断：卵巢表面-上皮源性肿瘤，形态倾向浆液性，至少为交界性（备注：穿刺组织提供的信息有限，并不能代表肿瘤的全貌。具体明确分型存在一定的困难，建议书中冰冻或者切取活检进一步明确。）
进一步工作：染免疫组化，只能提供3张白片，太珍贵不能撒大网了。
免疫组化项目Ber-EP4，WT-1，P53。
鉴别诊断：（1）卵巢杂类肿瘤及瘤样病变：尤其是卵巢恶性间皮瘤需要考虑，也得作为主要的鉴别诊断。结合形态及免疫组化不难鉴别。
（2）卵巢网肿瘤及瘤样病变：
（3）卵巢其他大类肿瘤：穿刺组织有限，不除外伴有其他类型的肿瘤
引用 1 楼 雅马哈 在 2012-09-22 05:52:24 的发言:
此例太有挑战性了，看完病史双侧卵巢肿瘤，双侧卵巢受累先想都了卵巢的转移性肿瘤(Krukenberg瘤)的可能。此例具有特点（1）双侧卵巢肿瘤，（2）具有明显的促纤维反应，（3）被覆上皮的异型性。但临床没有特异性的病史，除外了转移性的可能。同时发生于卵巢的组织结构相似的肿瘤多数为独立发生。现就向卵巢原发肿瘤方向考虑，卵巢肿瘤主要包括以下几大类：表面上皮-间质肿瘤、性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、混合性生殖细胞-性索-间质肿瘤、卵巢网肿瘤和瘤样病变、卵巢杂类肿瘤和瘤样病变、淋巴瘤和白血病、卵巢转移性肿瘤，结合病史基本上排除了卵巢转移性肿瘤这一大类。根据穿刺组织学形态能基本除外性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、混合性生殖细胞肿瘤-性索-间质肿瘤、淋巴瘤和白血病这四大类。剩下的也就3大类肿瘤了（1）卵巢杂类肿瘤和瘤样病变这类肿瘤中恶性间皮瘤需要考虑，其次卵巢的非特异性软组织肿瘤需要除外。（2）卵巢网肿瘤和瘤样病变也需要考虑，（三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆）诊断卵巢网的肿瘤可能性不是很大，也得作为一个鉴别。剩下的就是第（3）大类卵巢表面上皮-间质肿瘤，此类肿瘤需要重点考虑。
回到此例：双侧卵巢穿刺标本，其中三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆，被覆的上皮出现复层化、呈微乳头状；细胞有轻-中度的非典型性；高倍镜下可见高度可疑的核分裂像；可见核仁及明显的促间质反应，但未见明确间质浸润。综上分析考虑卵巢表面上皮-间质肿瘤，形态倾向浆液性可能性大，至少为交界性。（穿刺活检标本如果非得弄个水落石出个人认为没有太大的必要，只要定了性质就足够啦。因为：（1）双侧卵巢肿瘤直径分别为10cm及8cm，这个体征已经是妇科手术切除的指证，研究术后切除的大标本远远比穿刺小标本容易的多，做的进一步工作也更多。（2）穿刺活检组织并不能代表此例双侧巨大肿瘤的全貌，不除外伴有其他肿瘤的成分，或者受穿刺水平的影响未穿到肿瘤的实质。不过翻过来讲对病例的认真态度还必须有的，必须认真对待每一个病例。）
诊断：卵巢表面-上皮源性肿瘤，形态倾向浆液性，至少为交界性（备注：穿刺组织提供的信息有限，并不能代表肿瘤的全貌。具体明确分型存在一定的困难，建议书中冰冻或者切取活检进一步明确。）
进一步工作：染免疫组化，只能提供3张白片，太珍贵不能撒大网了。
免疫组化项目Ber-EP4，WT-1，P53。
鉴别诊断：（1）卵巢杂类肿瘤及瘤样病变：尤其是卵巢恶性间皮瘤需要考虑，也得作为主要的鉴别诊断。结合形态及免疫组化不难鉴别。
（2）卵巢网肿瘤及瘤样病变：
（3）卵巢其他大类肿瘤：穿刺组织有限，不除外伴有其他类型的肿瘤
分析的很透彻，同意1楼的观点，此例主要在卵巢原发性的浆液性上皮性肿瘤和腹膜间皮瘤的卵巢累犯相互鉴别。而此穿刺组织是腹壁肿块粗针穿刺活检，卵巢又是双侧发生的肿瘤，并且患者有腹水。更倾向是：腹膜间皮瘤的卵巢累犯。一般卵巢原发的浆液性肿瘤患者很少会出现腹水。但此例临床虽然提示胃部没有病变？但结直肠道呢？中老年患者，还是要排除转移的。
诊断：腹壁间皮源性肿瘤，结合临床病史，考虑恶性间皮瘤可能性大。由于穿刺组织太少，建议临床手术后确定肿瘤的具体类型及良恶性质。
进一步工作：CK5/6,Calretinin,PAS染色。
鉴别：主要在卵巢原发的浆液性上皮性肿瘤，腹膜的恶性间皮瘤，转移癌之间的鉴别。
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本帖最后由 www810910 于 2012-09-22 08:41:45 编辑
诊 断：考虑卵巢来源的上皮间质肿瘤，倾向于浆液交界性病变；
诊断依据：
（1）临床资料：女，53岁，双附件巨大肿块，之前有腹部质硬结节伴腹膜渗出物；CT检查示双侧附件巨大肿块，大小分别约为10cm和8cm，肺、胰腺、胃均无异常发现，患者无恶性肿瘤病史。
（2）大体检查及镜下观察：三条组织呈良性纤维脂肪组织，仅1条组织见局灶上皮被覆。上皮增生（2-3层），部分形成微乳头状结构，其中有两簇细胞趋于游离，细胞轻-中度异型，无核分裂相。
免疫组化：CA125，CK7，WT-1。
个人拙见：本例为腹壁穿刺标本，且仅见到一条有上皮成分，故没有必要给其下最终诊断。个人认为在穿刺的基础上确定其性质及来源是最要的，况且双侧附件还有两个肿块性质并没有确定。至于最终的诊断还是要双侧附件肿物及腹壁结节完全切除后确定。
- 做人要知足，做事要知不足，做学问要不知足！
引用 58 楼 雅马哈 在 2012-10-03 14:12:22 的发言:
引用 1 楼 雅马哈 在 2012-09-22 05:52:24 的发言:
此例太有挑战性了，看完病史双侧卵巢肿瘤，双侧卵巢受累先想都了卵巢的转移性肿瘤(Krukenberg瘤)的可能。此例具有特点（1）双侧卵巢肿瘤，（2）具有明显的促纤维反应，（3）被覆上皮的异型性。但临床没有特异性的病史，除外了转移性的可能。同时发生于卵巢的组织结构相似的肿瘤多数为独立发生。现就向卵巢原发肿瘤方向考虑，卵巢肿瘤主要包括以下几大类：表面上皮-间质肿瘤、性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、混合性生殖细胞-性索-间质肿瘤、卵巢网肿瘤和瘤样病变、卵巢杂类肿瘤和瘤样病变、淋巴瘤和白血病、卵巢转移性肿瘤，结合病史基本上排除了卵巢转移性肿瘤这一大类。根据穿刺组织学形态能基本除外性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、混合性生殖细胞肿瘤-性索-间质肿瘤、淋巴瘤和白血病这四大类。剩下的也就3大类肿瘤了（1）卵巢杂类肿瘤和瘤样病变这类肿瘤中恶性间皮瘤需要考虑，其次卵巢的非特异性软组织肿瘤需要除外。（2）卵巢网肿瘤和瘤样病变也需要考虑，（三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆）诊断卵巢网的肿瘤可能性不是很大，也得作为一个鉴别。剩下的就是第（3）大类卵巢表面上皮-间质肿瘤，此类肿瘤需要重点考虑。
回到此例：双侧卵巢穿刺标本，其中三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆，被覆的上皮出现复层化、呈微乳头状；细胞有轻-中度的非典型性；高倍镜下可见高度可疑的核分裂像；可见核仁及明显的促间质反应，但未见明确间质浸润。综上分析考虑卵巢表面上皮-间质肿瘤，形态倾向浆液性可能性大，至少为交界性。（穿刺活检标本如果非得弄个水落石出个人认为没有太大的必要，只要定了性质就足够啦。因为：（1）双侧卵巢肿瘤直径分别为10cm及8cm，这个体征已经是妇科手术切除的指证，研究术后切除的大标本远远比穿刺小标本容易的多，做的进一步工作也更多。（2）穿刺活检组织并不能代表此例双侧巨大肿瘤的全貌，不除外伴有其他肿瘤的成分，或者受穿刺水平的影响未穿到肿瘤的实质。不过翻过来讲对病例的认真态度还必须有的，必须认真对待每一个病例。）
诊断：卵巢表面-上皮源性肿瘤，形态倾向浆液性，至少为交界性（备注：穿刺组织提供的信息有限，并不能代表肿瘤的全貌。具体明确分型存在一定的困难，建议书中冰冻或者切取活检进一步明确。）
进一步工作：染免疫组化，只能提供3张白片，太珍贵不能撒大网了。
免疫组化项目Ber-EP4，WT-1，P53。
鉴别诊断：（1）卵巢杂类肿瘤及瘤样病变：尤其是卵巢恶性间皮瘤需要考虑，也得作为主要的鉴别诊断。结合形态及免疫组化不难鉴别。
（2）卵巢网肿瘤及瘤样病变：
（3）卵巢其他大类肿瘤：穿刺组织有限，不除外伴有其他类型的肿瘤
根据楼主赵老师提供的免疫组化结果示：CDX-2（-），Ki-67（+，约60%）其他视野未见；PAX-8（胞膜及胞浆+）
CDX-2（-）基本上除外了胃肠道肿瘤转移的可能性；Ki-67阳性指数较高，近60%左右；但从Ki-67的增殖指数来看此例肿瘤性质至少为交界性/高级别肿瘤；主要的疑问及难点放在了PAX-8这个抗体上。
事实上及实际应用中，任何抗体染色没有100%的特异性及敏感性。PAX-8在实际应用中应该是核着色，但此例是胞膜及胞浆着色阳性（现复习一下“PAX-8”这个抗体：PAX-8是鉴别卵巢浆液性肿瘤和间皮瘤比较信赖的标记物。与腹膜和胸膜恶性间皮瘤相比，PAX-8在卵巢浆液性肿瘤中强阳性表达，敏感性和特异性分别99.6%和95.7%。有兴趣者可参考文献： Laury A R, Hornick J L, Perets R, et al., PAX8 reliably distinguishes ovarian serous tumors from malignant mesothelioma[J]. Am J Surg Pathol, 2010, 34(5):627-35。）但此例PAX-8的着色部位值得怀疑。
此例要是我报告的话我会这样写：（腹壁肿物穿刺活检标本）送检三条穿刺组织，主要为良性纤维脂肪组织，仅1条组织表面见局灶上皮样成分，被覆上皮出现复层化，呈微乳头状，细胞有轻-中度的非典型性，可见核仁及明显的促间质反应，未见明确的间质浸润。免疫组化结果示：CDX-2（-），Ki-67（+，约60%），PAX-8（染色欠满意，阳性定位在胞膜及胞浆上）；结合HE形态及免疫组化结果考虑：卵巢表面-上皮源性肿瘤，形态考虑浆液性，至少为交界性肿瘤；因PAX-8染色欠满意不能除外恶性间皮瘤累及卵巢的可能性。最好加上备注。
（备注：①穿刺组织提供的信息有限，有限的穿刺组织标记的免疫组化欠满意，具体明确分型存在一定的困难；②根据HE形态及Ki-67的增殖指数能明确肿瘤性质至少为交界性肿瘤；③建议书中冰冻或者切取活检进一步明确）
术中冰冻的难度丝毫没有降低，反而更难分析了。镜下示轻度玻璃样变的间质内见少量淋巴细胞浸润及较多形态不规则的腺体，大部分腺体腺腔不规则，可见向腔内突起的微乳头。局部腺体被覆肠型上皮，细胞有轻度的异型性，大部分区域呈单层排列，小灶呈复层排列（腺体斜切导致），局部伴轻微的间质反应。（图1腺腔内不知道是不是坏死？）（腹壁结节中出现腺体，良性的及交界性病变的腺体，双侧卵巢又有巨大的肿瘤）再结合腹壁结节冰冻切片均支持此病变至少是个交界性肿瘤性病变。
签发报告：（腹壁结节切除标本术中冰冻）镜下示轻度玻璃样变的间质内见少量淋巴细胞浸润及较多形态不规则的腺体，大部分腺体腺腔不规则，可见向腔内突起的微乳头。局部腺体被覆肠型上皮，细胞有轻度的异型性，大部分区域呈单层排列，小灶呈复层排列（腺体斜切导致），局部伴轻微的间质反应。形态支持此病变至少为交界性肿瘤性病变，卵巢表面-上皮源性肿瘤累及需要首先考虑；但只从形态上不能完全除外恶性间皮瘤，尤其是双向型亚型。需等石蜡及相关免疫组化检测进一步明确诊断。
建议：（1）临床检查胃肠道、胰腺及阑尾（如果是开腹的话）；（2）切取部分卵巢肿瘤术中冰冻。
与手术医师沟通需要转告及咨询以下相关的几个问题：
（1）腹壁结节具体是腹壁浅层还是深层？腹膜有无小结节？
（2）如果是开腹的话建议手术医师检查胃肠道、胰腺及阑尾；
（3）腹壁结节的病变性质支持至少为交界性肿瘤性病变，不除外转移性高分化腺癌及双向型恶性间皮瘤的可能；
（4）最好建议手术医师切取部分卵巢肿瘤再次送检术中冰冻会诊，与腹壁结节冰冻切片对比。
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本帖最后由 abin 于 2012-10-22 19:58:35 编辑
I will be in China for three weeks and will put here my diagnosis here when i come back the usa. You have time to consider the case if you like to.
Since i put the photos from second biopsy and staining, there are very few people who writing your dx or comment here. Is it too easy for most of you?
我将在北京三个星期，回到美国时提供诊断。如果愿意，你们有时间考虑。
自从上传了第二次活检和染色的照片，很少人写了诊断或评论。是不是大多数人觉得太简单？
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本帖最后由 abin 于 2012-10-07 21:22:41 编辑
The case discussion will include 5 groups of questions or steps:
1. 前腹壁结节 core biopsy (currently)
2. Showing you the IHC results of the core biopy specimen. How will you sign out the case?
3. 前腹壁结节biopsy again (not core biopsy). Showing you the frozen secetion. How will you sign out the frozen or how will you tell the surgon who is in the operation room ?
4. Showing you the photos of permenant H@E slides. your analysis for the case? what IHC stains will you order?
5. Showing you the photos of IHC stained slides. How will you sign out the case finally.
You need to attend the discussion for all 5 steps if you want to become the winner for this case discussion. Of cause I think the purpose for you to attend this activity is to learn pathology.
I will show you the next findings or questions in next weekend. One group of question per week.
Please help to translate above into Chinese. thanks, cz
译文：
本例的讨论将包括5组问题或分为5步：
1、前腹壁结节的粗针穿刺活检（目前的资料和图片）
2、为您提供粗针穿刺活检的免疫组化结果。然后您如何签发报告？
3、前腹壁结节再次活检（不再是粗针穿刺）。为您提供冰冻切片图。如何签发冰冻切片报告，或者，您怎样与等待在手术台上的手术医生交流？
4、为您提供常规石蜡切片。此时如何分析？要做哪些免疫组化？
5、为您提供免疫组化结果。如何签发最终报告。
如果您想要赢得本例的讨论，需要参加所有5步的讨论。当然，我认为参加讨论的目的是为了学习病理学。
下周我将为您提供下一步发现或提问。每周提供一组问题。（abin译）
引用 121 楼 cqzhao 在 2012-11-28 03:53:47 的发言:
Based on the requirement from the patient or clinician, the Tissue of Origin Test (from block) was performed by Pathwork Diagnostics (Redwood City, CA).
A. Most likely tissue of origin: PANCREAS (Degree of confidence: MODERATELY HIGH; Similarity Score-SS 41.6) (see note).
B. Tissues ruled out: Sarcoma, Breast, Non-Small Cell Lung, Bladder, Thyroid, Melanoma, Kidney, Hepatocellular, Hon-Hodgkin Lymphoma, Testicular Germ Cell, Prostate.
TISSUE OF ORIGIN TEST
TISSUE Similarity score:
Pancreas 41.6
Gastric 25.6
Colorectal 13.5
Ovarian 7.3
Sarcoma 3.8
Breast 1.8
Non-Small Cell Lung 1.0
Bladder 1.0
Thyroid 1.0
Melanoma 0.8
Kidney 0.8
Hepatocellular 0.7
Non-Hodgkin Lymphoma 0.6
Testicular Germ Cell 0.4
Prostate 0.4
NOTE:
An off-panel tumor type, such as cholangiocarcinoma and esophageal adenocarcinoma, CANNOT BE EXCLUDED by the Test.
Some one please help to translate the report about the tissue of origin test into chinese
