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- 2012年第38期——双侧卵巢肿块（已点评）
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图2 -
图3 -
图4
53 y/f with bilateral adnexal masses and anterior abdominal wall nodule and peritoneal effusion. Regular CT examination showed bilateral ovarian masse measuring 10 and 8 cm, respectively; lung negative, pancrease, gastric negative findings also. Patient has no previous malignant history.
《永恒爱恋老师友情帮助翻译》：女，53岁，双附件巨大肿块，之前有腹部质硬结节伴腹膜渗出物；CT检查示双侧附件巨大肿块，大小分别约为10cm和8cm，肺、胰腺、胃均无异常发现，患者无恶性肿瘤病史。
Core biopsy was performed for anterior andominal wall nodule.
行腹部质硬结节细针穿刺活检
Three core biopsy specimen showed benign fibroadipose tissue. Only one core demonstrate focal epithelial lining.
See the photos：
见图：
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Please descript
请描述
1. Your analysis and impression for this core biopsy
1、您对此穿刺活检标本的分析和看法
2. If you want to order some stains, what stains will you order? Only three unstained slides are avaiable due to the scant tissue.
2、如果您觉得需要做免疫组织化学染色，会选择哪些标记，剩余的组织只可用来做三张染色。
本例点评：赵澄泉老师
（以下由：蔷薇老师友情帮助翻译！）53岁女性，双侧附件肿块，前腹壁结节，有腹水。常规CT检查显示双侧卵巢肿块分别为10cm及8cm；双肺、胰腺、胃未见特殊。患者无恶性肿瘤病史。
行前腹壁肿块粗针穿刺活检。
三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆。
如图片所示：
请给出如下所述。
1 您对该活检的分析及诊断
2 如果需特殊染色，请列出那些特殊染色。由于组织有限，仅有3张白片。
点评专家：赵澄泉（113楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：雅马哈（1楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：卵巢肿块
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本帖最后由 筷子 于 2013-05-09 18:28:41 编辑
×参考诊断
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根据一源论，我们首先考虑双侧卵巢肿块及腹壁结节应该是有联系的而非三个独立的病变；腹壁结节较小而卵巢病变较大，腹壁结节Ki-67指数较高（约50%），恶性的可能性比较大，考虑是转移性肿瘤，倾向于卵巢上皮来源。其次，排除间皮来源肿瘤，本例考虑间皮的主要理由是腹腔多结节性肿块及渗出，印象中间皮瘤一般往往是多个较小的结节或者弥漫性腹膜增厚，渗出明显，甚至是临床主诉，转移往往是以腹腔内淋巴结转移首先出现，HE形态上也不太像间皮来源的恶性肿瘤，因此，间皮瘤主要是一个鉴别诊断的内容，不是诊断首先考虑的方向。临床处置方面，卵巢肿瘤切除，术中冰冻会诊。
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本帖最后由 abin 于 2012-10-07 20:20:22 编辑
I signed out the case as the following
Abdominal nodule, right lower quadrant, needle core biopsy:
Fibroadipose tissue with focal mucinous-like epithelial lining showing cytological atypia.
Comment:
Three needle core biopsy specimen shows fibroadipose tissue. Only focal lining with mucinous-like epithelium in present (1mm) in one slide. The glandular epithelial cells show nuclear atypia. Immunostains were performed. The glandular cells demonstrate increased proliferative index and are negative for PAX8, CDx2. No more staining results can be obtained becuase the glandular epithelialc cells are absence in the deep-cut levels. No conclusive diagnosis can be made due to the scant tissue. More tissue is needed for further evaluation.
译文：
我签发的这例报告如下：
腹部结节，右下方，粗针穿刺活检：纤维脂肪组织伴粘液样上皮被覆显示细胞学非典型性。
评注：
三条粗针穿刺活检组织显示纤维脂肪组织。仅有局灶被覆粘液样上皮（1张切片上1mm）。腺样上皮细胞显示核非典型性。免疫染色，腺细胞增殖指数增高，PAX8和CDX2均阴性。因其余切片中无腺上皮细胞故未做更多免疫染色。由于有效组织少，不能明确诊断。需要更多组织进一步评估。（abin译）
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本帖最后由 abin 于 2012-10-07 20:25:10 编辑
The purposes of the biopsy:
1. Nature of the lesion: benign or malignant
2. origin: ovary or other organ
Clinicians hope to know above information to determine the next procedure. If the lesion is not from the ovary, but metastatic from other organ, the BSO prodedure may not be needed.
Based on the morphologic and staining feature, I felt most likely it is malignant tumor. However, I cannot be 100% sure. Also I cannot determine if it is ovarin primary or not. So I cannot make a definitive diagnosis.
Above is my thought. It does not mean it is a standard diagnosis
译文：
活检目的：
1、判断病变的性质：良性或恶性
2、判断病变的起源部位：卵巢或其他器官
临床医生希望知道上述信息，以确定后续处理。如果病变不是起源于卵巢，而是起源于其他器官，可能不需要BSO手术（双侧输卵管、卵巢切除术）
根据形态学和免疫染色，我觉得它很可能是恶性肿瘤。然而，我没有100%把握。我也不能确定它是否卵巢原发。因此我不能作出明确诊断。
以上是我的考虑，并不表示它是标准诊断。（abin译）
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本帖最后由 雅马哈 于 2012-10-07 08:12:24 编辑
引用 65 楼 cqzhao 在 2012-10-07 05:36:57 的发言:
I signed out the case as the following
Abdominal nodule, right lower quadrant, needle core biopsy:
Fibroadipose tissue with focal mucinous-like epithelial lining showing cytological atypia.
Comment:
Three needle core biopsy specimen shows fibroadipose tissue. Only focal lining with mucinous-like epithelium in present (1mm) in one slide. The glandular epithelial cells show nuclear atypia. Immunostains were performed. The glandular cells demonstrate increased proliferative index and are negative for PAX8, CDx2. No more staining results can be obtained becuase the glandular epithelialc cells are absence in the deep-cut levels. No conclusive diagnosis can be made due to the scant tissue. More tissue is needed for further evaluation.
赵老师发的报告真严谨！我仔仔细细的阅读了5遍，从这例中收益匪浅。今后，还希望赵老师把国外的疑难罕见病例上传的华夏网上，一步一步引导者我们去学习，再次感谢。
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本帖最后由 abin 于 2012-10-07 20:29:44 编辑
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图1 -
图2 -
图3
In the third day, the gynecologist did another biopsy from the abdominal nodule:
Grossly the specimen consisted of a 2.2x2.0x0.6 cm portion of tan-pink soft tissue. The specimen was bisected and on half was submitted for intraoperative interpretation--frozen.
Above are three photos from frozen sections.
第三天，妇科医生对腹部结节再次活检：
大体：标本为2.2x2.0x0.6 cm褐红色软组织。标本对剖，一半做冰冻切片。
以上三图是冰冻切片。（abin译）
引用 58 楼 雅马哈 在 2012-10-03 14:12:22 的发言:
引用 1 楼 雅马哈 在 2012-09-22 05:52:24 的发言:
此例太有挑战性了，看完病史双侧卵巢肿瘤，双侧卵巢受累先想都了卵巢的转移性肿瘤(Krukenberg瘤)的可能。此例具有特点（1）双侧卵巢肿瘤，（2）具有明显的促纤维反应，（3）被覆上皮的异型性。但临床没有特异性的病史，除外了转移性的可能。同时发生于卵巢的组织结构相似的肿瘤多数为独立发生。现就向卵巢原发肿瘤方向考虑，卵巢肿瘤主要包括以下几大类：表面上皮-间质肿瘤、性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、混合性生殖细胞-性索-间质肿瘤、卵巢网肿瘤和瘤样病变、卵巢杂类肿瘤和瘤样病变、淋巴瘤和白血病、卵巢转移性肿瘤，结合病史基本上排除了卵巢转移性肿瘤这一大类。根据穿刺组织学形态能基本除外性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、混合性生殖细胞肿瘤-性索-间质肿瘤、淋巴瘤和白血病这四大类。剩下的也就3大类肿瘤了（1）卵巢杂类肿瘤和瘤样病变这类肿瘤中恶性间皮瘤需要考虑，其次卵巢的非特异性软组织肿瘤需要除外。（2）卵巢网肿瘤和瘤样病变也需要考虑，（三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆）诊断卵巢网的肿瘤可能性不是很大，也得作为一个鉴别。剩下的就是第（3）大类卵巢表面上皮-间质肿瘤，此类肿瘤需要重点考虑。
回到此例：双侧卵巢穿刺标本，其中三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆，被覆的上皮出现复层化、呈微乳头状；细胞有轻-中度的非典型性；高倍镜下可见高度可疑的核分裂像；可见核仁及明显的促间质反应，但未见明确间质浸润。综上分析考虑卵巢表面上皮-间质肿瘤，形态倾向浆液性可能性大，至少为交界性。（穿刺活检标本如果非得弄个水落石出个人认为没有太大的必要，只要定了性质就足够啦。因为：（1）双侧卵巢肿瘤直径分别为10cm及8cm，这个体征已经是妇科手术切除的指证，研究术后切除的大标本远远比穿刺小标本容易的多，做的进一步工作也更多。（2）穿刺活检组织并不能代表此例双侧巨大肿瘤的全貌，不除外伴有其他肿瘤的成分，或者受穿刺水平的影响未穿到肿瘤的实质。不过翻过来讲对病例的认真态度还必须有的，必须认真对待每一个病例。）
诊断：卵巢表面-上皮源性肿瘤，形态倾向浆液性，至少为交界性（备注：穿刺组织提供的信息有限，并不能代表肿瘤的全貌。具体明确分型存在一定的困难，建议书中冰冻或者切取活检进一步明确。）
进一步工作：染免疫组化，只能提供3张白片，太珍贵不能撒大网了。
免疫组化项目Ber-EP4，WT-1，P53。
鉴别诊断：（1）卵巢杂类肿瘤及瘤样病变：尤其是卵巢恶性间皮瘤需要考虑，也得作为主要的鉴别诊断。结合形态及免疫组化不难鉴别。
（2）卵巢网肿瘤及瘤样病变：
（3）卵巢其他大类肿瘤：穿刺组织有限，不除外伴有其他类型的肿瘤
根据楼主赵老师提供的免疫组化结果示：CDX-2（-），Ki-67（+，约60%）其他视野未见；PAX-8（胞膜及胞浆+）
CDX-2（-）基本上除外了胃肠道肿瘤转移的可能性；Ki-67阳性指数较高，近60%左右；但从Ki-67的增殖指数来看此例肿瘤性质至少为交界性/高级别肿瘤；主要的疑问及难点放在了PAX-8这个抗体上。
事实上及实际应用中，任何抗体染色没有100%的特异性及敏感性。PAX-8在实际应用中应该是核着色，但此例是胞膜及胞浆着色阳性（现复习一下“PAX-8”这个抗体：PAX-8是鉴别卵巢浆液性肿瘤和间皮瘤比较信赖的标记物。与腹膜和胸膜恶性间皮瘤相比，PAX-8在卵巢浆液性肿瘤中强阳性表达，敏感性和特异性分别99.6%和95.7%。有兴趣者可参考文献： Laury A R, Hornick J L, Perets R, et al., PAX8 reliably distinguishes ovarian serous tumors from malignant mesothelioma[J]. Am J Surg Pathol, 2010, 34(5):627-35。）但此例PAX-8的着色部位值得怀疑。
此例要是我报告的话我会这样写：（腹壁肿物穿刺活检标本）送检三条穿刺组织，主要为良性纤维脂肪组织，仅1条组织表面见局灶上皮样成分，被覆上皮出现复层化，呈微乳头状，细胞有轻-中度的非典型性，可见核仁及明显的促间质反应，未见明确的间质浸润。免疫组化结果示：CDX-2（-），Ki-67（+，约60%），PAX-8（染色欠满意，阳性定位在胞膜及胞浆上）；结合HE形态及免疫组化结果考虑：卵巢表面-上皮源性肿瘤，形态考虑浆液性，至少为交界性肿瘤；因PAX-8染色欠满意不能除外恶性间皮瘤累及卵巢的可能性。最好加上备注。
（备注：①穿刺组织提供的信息有限，有限的穿刺组织标记的免疫组化欠满意，具体明确分型存在一定的困难；②根据HE形态及Ki-67的增殖指数能明确肿瘤性质至少为交界性肿瘤；③建议书中冰冻或者切取活检进一步明确）
术中冰冻的难度丝毫没有降低，反而更难分析了。镜下示轻度玻璃样变的间质内见少量淋巴细胞浸润及较多形态不规则的腺体，大部分腺体腺腔不规则，可见向腔内突起的微乳头。局部腺体被覆肠型上皮，细胞有轻度的异型性，大部分区域呈单层排列，小灶呈复层排列（腺体斜切导致），局部伴轻微的间质反应。（图1腺腔内不知道是不是坏死？）（腹壁结节中出现腺体，良性的及交界性病变的腺体，双侧卵巢又有巨大的肿瘤）再结合腹壁结节冰冻切片均支持此病变至少是个交界性肿瘤性病变。
签发报告：（腹壁结节切除标本术中冰冻）镜下示轻度玻璃样变的间质内见少量淋巴细胞浸润及较多形态不规则的腺体，大部分腺体腺腔不规则，可见向腔内突起的微乳头。局部腺体被覆肠型上皮，细胞有轻度的异型性，大部分区域呈单层排列，小灶呈复层排列（腺体斜切导致），局部伴轻微的间质反应。形态支持此病变至少为交界性肿瘤性病变，卵巢表面-上皮源性肿瘤累及需要首先考虑；但只从形态上不能完全除外恶性间皮瘤，尤其是双向型亚型。需等石蜡及相关免疫组化检测进一步明确诊断。
建议：（1）临床检查胃肠道、胰腺及阑尾（如果是开腹的话）；（2）切取部分卵巢肿瘤术中冰冻。
与手术医师沟通需要转告及咨询以下相关的几个问题：
（1）腹壁结节具体是腹壁浅层还是深层？腹膜有无小结节？
（2）如果是开腹的话建议手术医师检查胃肠道、胰腺及阑尾；
（3）腹壁结节的病变性质支持至少为交界性肿瘤性病变，不除外转移性高分化腺癌及双向型恶性间皮瘤的可能；
（4）最好建议手术医师切取部分卵巢肿瘤再次送检术中冰冻会诊，与腹壁结节冰冻切片对比。
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