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- 2012年第38期——双侧卵巢肿块（已点评）
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图1 -
图2 -
图3 -
图4
53 y/f with bilateral adnexal masses and anterior abdominal wall nodule and peritoneal effusion. Regular CT examination showed bilateral ovarian masse measuring 10 and 8 cm, respectively; lung negative, pancrease, gastric negative findings also. Patient has no previous malignant history.
《永恒爱恋老师友情帮助翻译》：女，53岁，双附件巨大肿块，之前有腹部质硬结节伴腹膜渗出物；CT检查示双侧附件巨大肿块，大小分别约为10cm和8cm，肺、胰腺、胃均无异常发现，患者无恶性肿瘤病史。
Core biopsy was performed for anterior andominal wall nodule.
行腹部质硬结节细针穿刺活检
Three core biopsy specimen showed benign fibroadipose tissue. Only one core demonstrate focal epithelial lining.
See the photos：
见图：
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Please descript
请描述
1. Your analysis and impression for this core biopsy
1、您对此穿刺活检标本的分析和看法
2. If you want to order some stains, what stains will you order? Only three unstained slides are avaiable due to the scant tissue.
2、如果您觉得需要做免疫组织化学染色，会选择哪些标记，剩余的组织只可用来做三张染色。
本例点评：赵澄泉老师
（以下由：蔷薇老师友情帮助翻译！）53岁女性，双侧附件肿块，前腹壁结节，有腹水。常规CT检查显示双侧卵巢肿块分别为10cm及8cm；双肺、胰腺、胃未见特殊。患者无恶性肿瘤病史。
行前腹壁肿块粗针穿刺活检。
三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆。
如图片所示：
请给出如下所述。
1 您对该活检的分析及诊断
2 如果需特殊染色，请列出那些特殊染色。由于组织有限，仅有3张白片。
点评专家：赵澄泉（113楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：雅马哈（1楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：卵巢肿块
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本帖最后由 筷子 于 2013-05-09 18:28:41 编辑
×参考诊断
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本帖最后由 abin 于 2012-10-13 19:19:21 编辑
Our frozen report:
Malignant.
Metastatic adenocarcinoma
The origin cannot be determined in frozen. It can be from ovary or others. Immunostains will be performed in the permanent sections for the origin
（我们的冰冻报告：
恶性肿瘤。
转移性腺癌。
冰冻切片不能确定原发部位。它可能来自卵巢或其他部位。将对石蜡切片做免疫染色协助判断原发部位。
abin译）
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本帖最后由 abin 于 2012-10-13 19:30:45 编辑
Why is malignant?
The biopsy was from abdominal wall nodule. The glands are irregular shaped with mildly to moderately atypical cells. Clearly they are not like endometriosis. Many atypical glands in this location should be metastatic adenocarcinoma. The location is very important. If this is an ovarian biopsy, it would be difficult to determine the nature of the lesion.
About the origin, we cannot make sure the carcinoma is from ovary or others. If the malignant glands are like high grade serous carcinoma, we can say mostly it is a gynecological high grade serous carcinoma. However, no one can be sure the orgin based on the one frozen section in this case.
Now we know that focal area of atypicl epithelial cells in one of the three cores (first core biopsy specimen) was part of the malignant glands.
Should the patient have BSO procedure based on the abdominal nodulebiopsy frozen result? It is better to wait for the final result from the biopsy specimen. If it is a non-gynecological tumor with extensive metastases, the BSO procedure may not be necessary.
Our gynecology oncologist will wait for the final report, then determine the next step.
（为什么是恶性？
活检标本部位来自腹壁结节。腺体形状不规则伴轻-中度非典型细胞。很明显，它们不像子宫内膜异位症。这个部位出现许多非典型腺体应该是转移性腺癌。部位非常重要。如果这是卵巢活检，就很难确定病变性质。
现在我们知道，三个粗针穿刺活检部位中有一处发现小灶区域有非典型上皮细胞（第一次粗针穿刺活检标本），它是恶性腺体的一部分。
患者是否需要根据腹腔结节活检标本的冰冻报告进行双侧卵巢和输卵管切除术?最好等待活检标本的最终报告。如果它是非妇科肿瘤伴有广泛转移，可能不需要双侧卵巢和输卵管切除术。
我们的妇科肿瘤医师会等待最终的病理报告，然后决定下一步处理。
abin译）
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本帖最后由 xubkite 于 2012-10-13 18:24:32 编辑
赵老师的英文翻译如下：
1.我们的冰冻报告：恶性肿瘤，转移性腺癌，冰冻切片中不能确定原发灶，他可能来源于卵巢或者其他地方。需要行免疫染色来确定起源！
2.为什么是恶性的？首先活检标本部位来自于腹膜结节。腺体不规则伴有轻-中度的非典型细胞。显而易见的它们不是子宫内膜异位症。很多非典型的腺体在这个部位应该是转移性腺癌。部位非常重要。如果这是一个卵巢的活检标本，它将很难确定病变部位的性质。现在我们知道了三个核心部位（第一个是活检标本）的其中一个伴有非典型上皮细胞的病灶区域是恶性腺癌。病人根据腹腔结节活检标本的冰冻报告是否应该行双侧卵巢和输卵管切除术?但是最好是等待活检标本的最终报告。如果它是一个非妇科的肿瘤伴有广泛的转移，双侧卵巢和输卵管切除术是不必要的。我们的妇产科肿瘤学者在等待最终的结果，然后决定下一步的处理方式。
3.我们的切片图象和免疫组化结果很快就要出来了！
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本帖最后由 abin 于 2012-10-13 21:54:07 编辑
Now you have all information for this case.
Please give your final diagnosis for the abdominal nodule second biopsy.
Also you need to mention the reasons to support your diagnosis
（现在提供了本例的所有信息。
请给出腹壁结节第二次活检的最终诊断。
也需要写下诊断的理由。
abin译）
引用 71 楼 雅马哈 在 2012-10-07 15:50:05 的发言:
引用 58 楼 雅马哈 在 2012-10-03 14:12:22 的发言:
引用 1 楼 雅马哈 在 2012-09-22 05:52:24 的发言:
此例太有挑战性了，看完病史双侧卵巢肿瘤，双侧卵巢受累先想都了卵巢的转移性肿瘤(Krukenberg瘤)的可能。此例具有特点（1）双侧卵巢肿瘤，（2）具有明显的促纤维反应，（3）被覆上皮的异型性。但临床没有特异性的病史，除外了转移性的可能。同时发生于卵巢的组织结构相似的肿瘤多数为独立发生。现就向卵巢原发肿瘤方向考虑，卵巢肿瘤主要包括以下几大类：表面上皮-间质肿瘤、性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、混合性生殖细胞-性索-间质肿瘤、卵巢网肿瘤和瘤样病变、卵巢杂类肿瘤和瘤样病变、淋巴瘤和白血病、卵巢转移性肿瘤，结合病史基本上排除了卵巢转移性肿瘤这一大类。根据穿刺组织学形态能基本除外性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、混合性生殖细胞肿瘤-性索-间质肿瘤、淋巴瘤和白血病这四大类。剩下的也就3大类肿瘤了（1）卵巢杂类肿瘤和瘤样病变这类肿瘤中恶性间皮瘤需要考虑，其次卵巢的非特异性软组织肿瘤需要除外。（2）卵巢网肿瘤和瘤样病变也需要考虑，（三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆）诊断卵巢网的肿瘤可能性不是很大，也得作为一个鉴别。剩下的就是第（3）大类卵巢表面上皮-间质肿瘤，此类肿瘤需要重点考虑。
回到此例：双侧卵巢穿刺标本，其中三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆，被覆的上皮出现复层化、呈微乳头状；细胞有轻-中度的非典型性；高倍镜下可见高度可疑的核分裂像；可见核仁及明显的促间质反应，但未见明确间质浸润。综上分析考虑卵巢表面上皮-间质肿瘤，形态倾向浆液性可能性大，至少为交界性。（穿刺活检标本如果非得弄个水落石出个人认为没有太大的必要，只要定了性质就足够啦。因为：（1）双侧卵巢肿瘤直径分别为10cm及8cm，这个体征已经是妇科手术切除的指证，研究术后切除的大标本远远比穿刺小标本容易的多，做的进一步工作也更多。（2）穿刺活检组织并不能代表此例双侧巨大肿瘤的全貌，不除外伴有其他肿瘤的成分，或者受穿刺水平的影响未穿到肿瘤的实质。不过翻过来讲对病例的认真态度还必须有的，必须认真对待每一个病例。）
诊断：卵巢表面-上皮源性肿瘤，形态倾向浆液性，至少为交界性（备注：穿刺组织提供的信息有限，并不能代表肿瘤的全貌。具体明确分型存在一定的困难，建议书中冰冻或者切取活检进一步明确。）
进一步工作：染免疫组化，只能提供3张白片，太珍贵不能撒大网了。
免疫组化项目Ber-EP4，WT-1，P53。
鉴别诊断：（1）卵巢杂类肿瘤及瘤样病变：尤其是卵巢恶性间皮瘤需要考虑，也得作为主要的鉴别诊断。结合形态及免疫组化不难鉴别。
（2）卵巢网肿瘤及瘤样病变：
（3）卵巢其他大类肿瘤：穿刺组织有限，不除外伴有其他类型的肿瘤
根据楼主赵老师提供的免疫组化结果示：CDX-2（-），Ki-67（+，约60%）其他视野未见；PAX-8（胞膜及胞浆+）
CDX-2（-）基本上除外了胃肠道肿瘤转移的可能性；Ki-67阳性指数较高，近60%左右；但从Ki-67的增殖指数来看此例肿瘤性质至少为交界性/高级别肿瘤；主要的疑问及难点放在了PAX-8这个抗体上。
事实上及实际应用中，任何抗体染色没有100%的特异性及敏感性。PAX-8在实际应用中应该是核着色，但此例是胞膜及胞浆着色阳性（现复习一下“PAX-8”这个抗体：PAX-8是鉴别卵巢浆液性肿瘤和间皮瘤比较信赖的标记物。与腹膜和胸膜恶性间皮瘤相比，PAX-8在卵巢浆液性肿瘤中强阳性表达，敏感性和特异性分别99.6%和95.7%。有兴趣者可参考文献： Laury A R, Hornick J L, Perets R, et al., PAX8 reliably distinguishes ovarian serous tumors from malignant mesothelioma[J]. Am J Surg Pathol, 2010, 34(5):627-35。）但此例PAX-8的着色部位值得怀疑。
此例要是我报告的话我会这样写：（腹壁肿物穿刺活检标本）送检三条穿刺组织，主要为良性纤维脂肪组织，仅1条组织表面见局灶上皮样成分，被覆上皮出现复层化，呈微乳头状，细胞有轻-中度的非典型性，可见核仁及明显的促间质反应，未见明确的间质浸润。免疫组化结果示：CDX-2（-），Ki-67（+，约60%），PAX-8（染色欠满意，阳性定位在胞膜及胞浆上）；结合HE形态及免疫组化结果考虑：卵巢表面-上皮源性肿瘤，形态考虑浆液性，至少为交界性肿瘤；因PAX-8染色欠满意不能除外恶性间皮瘤累及卵巢的可能性。最好加上备注。
（备注：①穿刺组织提供的信息有限，有限的穿刺组织标记的免疫组化欠满意，具体明确分型存在一定的困难；②根据HE形态及Ki-67的增殖指数能明确肿瘤性质至少为交界性肿瘤；③建议书中冰冻或者切取活检进一步明确）
术中冰冻的难度丝毫没有降低，反而更难分析了。镜下示轻度玻璃样变的间质内见少量淋巴细胞浸润及较多形态不规则的腺体，大部分腺体腺腔不规则，可见向腔内突起的微乳头。局部腺体被覆肠型上皮，细胞有轻度的异型性，大部分区域呈单层排列，小灶呈复层排列（腺体斜切导致），局部伴轻微的间质反应。（图1腺腔内不知道是不是坏死？）（腹壁结节中出现腺体，良性的及交界性病变的腺体，双侧卵巢又有巨大的肿瘤）再结合腹壁结节冰冻切片均支持此病变至少是个交界性肿瘤性病变。
签发报告：（腹壁结节切除标本术中冰冻）镜下示轻度玻璃样变的间质内见少量淋巴细胞浸润及较多形态不规则的腺体，大部分腺体腺腔不规则，可见向腔内突起的微乳头。局部腺体被覆肠型上皮，细胞有轻度的异型性，大部分区域呈单层排列，小灶呈复层排列（腺体斜切导致），局部伴轻微的间质反应。形态支持此病变至少为交界性肿瘤性病变，卵巢表面-上皮源性肿瘤累及需要首先考虑；但只从形态上不能完全除外恶性间皮瘤，尤其是双向型亚型。需等石蜡及相关免疫组化检测进一步明确诊断。
建议：（1）临床检查胃肠道、胰腺及阑尾（如果是开腹的话）；（2）切取部分卵巢肿瘤术中冰冻。
与手术医师沟通需要转告及咨询以下相关的几个问题：
（1）腹壁结节具体是腹壁浅层还是深层？腹膜有无小结节？
（2）如果是开腹的话建议手术医师检查胃肠道、胰腺及阑尾；
（3）腹壁结节的病变性质支持至少为交界性肿瘤性病变，不除外转移性高分化腺癌及双向型恶性间皮瘤的可能；
（4）最好建议手术医师切取部分卵巢肿瘤再次送检术中冰冻会诊，与腹壁结节冰冻切片对比。
第二次腹壁结节活检HE切片太漂亮了！促纤维间质反应中见明显的粘液性癌性腺体浸润（发生在粘液性腺癌的侵袭有两种类型：膨胀性侵袭和浸润性侵袭，此例应该是比较典型的浸润性侵袭—浸润性侵袭指癌性腺体、细胞巢或单个细胞杂乱地穿入间质，通常伴有纤维组织增生性间质。而膨胀性侵袭是指显示有复杂的腺体或乳头状结构，组成细胞具有中度到明显核的非典型性，其间几乎没有间质，而且可见筛状、匐行性或迷路样结构。）腺腔内可见坏死，间质伴少量淋巴细胞浸润。形态符合（腹壁结节活检）转移性粘液腺癌。免疫组化结果示：TTF-1（-），calretinin（-），CK7（3+），CK20（-），ER/PR（-），PAX8（-），CDX-2（-），SMAD4（-）。诊断：（腹壁结节活检）转移性粘液腺癌，结合HE形态及免疫组化结果符合来源于卵巢肿瘤转移。
诊断理由：诊断腹壁转移性粘液腺癌明确，关键是原发灶的问题（免疫组化结果支持卵巢来源，再加上双侧卵巢均有较大的肿瘤，能肯定是卵巢来源。）
calretinin（-）除外了间皮源性肿瘤的可能；
TTF-1（-）除外了肺腺癌转移的可能性；
CK7（3+），CK20（-）支持卵巢来源，再加上双侧卵巢均有较大的肿瘤，能肯定是卵巢来源。
PAX-8（-）除外了卵巢浆液性肿瘤的可能；
CDX-2（-），SMAD4（-）除外了胰腺及消化道肿瘤的转移的可能性。
备注：①CDX-2：大约35%的原发性卵巢粘液腺癌CDX2阳性，在与消化道腺癌的鉴别诊断中起来一定的限制作用；②SMAD4：又称DPC4，最初作为抑癌基因从胰腺癌中筛选除外，可作为胰腺及消化道相对比较特异的抗体。感兴趣者可参阅读--张朋彬, 李宜辉. Smad4在消化系肿瘤发生中的作用. 世界华人消化杂志 2009; 17(13): 1335-1338）
最终诊断：
转移性高分化粘液性腺癌。
IHC：CK7+，CK20-/+，ER-PR-，PAX8-，CDX2-，SMAD4少数核着色，结果符合转移性卵巢高分化粘液性腺癌。
理由：TTF-1阴性排除肺和甲状腺原发，calretinin阴性排除间皮瘤（实际上形态也不像）。在CK7+和CK20-/+的肿瘤谱中，ER-PR-排除乳腺癌，CDX2排除大多数消化道癌。SMAD4阳性定位于胞质，故本例判读为阴性，排除胰腺癌。PAX8表达于大多数苗勒肿瘤，但考虑到本例双侧卵巢有大肿块，CK7+和CK20-/+仍符合卵巢粘液癌。
SMAD4没有使用经验。
华夏病理/粉蓝医疗
为基层医院病理科提供全面解决方案，
努力让人人享有便捷准确可靠的病理诊断服务。
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本帖最后由 96298 于 2012-10-21 22:52:46 编辑
最终诊断：腹壁结节转移性管状腺癌，结合HE形态及免疫组化结果提示来源于胰腺可能，建议临床进一步检查。（虽然CT检查示双侧附件巨大肿块，大小分别约为10cm和8cm，肺、胰腺、胃均无异常发现，患者无恶性肿瘤病史。）
1.形态：在纤维组织增生性间质中，管状/导管样腺体浸润，这种形态常见来源：胃肠道、肺、乳腺、胰腺、胆管、及卵巢或宫颈腺癌等。
2.临床：双侧卵巢肿物（大小分别约为10cm和8cm）、粘液腺癌样首先考虑转移（非卵巢原发）。
3.IHC：CK7+，CK20-/+，ER-PR-，PAX8-，CDX2-，SMAD4—：
理由：在CK7+和CK20-/+的肿瘤谱中，TTF-1阴性排除肺，calretinin阴性排除间皮（实际上形态也不像），ER-PR-排除乳腺癌，CDX2进一步排除结直肠。SMAD4为抑癌基因，本例为阴性（注意腺腔内核阳性可能非上皮细胞），要知道其在55%胰腺癌中失活，在其他癌如胃肠道、乳腺等也可失活，而在卵巢粘液性腺癌一般会有表达，假设结节是卵巢来的，SMAD4-提示胰腺可能。PAX8表达于大多数苗勒肿瘤等（见赵老师提供的文献，不说了）。
一个悲催的现实：一些卵巢转移的粘液腺癌被诊断原发粘液癌。标准，方法该如何？
Int J Gynecol Pathol. 2002 Oct;21(4):391-400.
Cytokeratins 7 and 20, Dpc4, and MUC5AC in the distinction of metastatic mucinous carcinomas in the ovary from primary ovarian mucinous tumors: Dpc4 assists in identifying metastatic pancreatic carcinomas.
Ji H, Isacson C, Seidman JD, Kurman RJ, Ronnett BM.
Source
Department of Pathology, the Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore 21231, USA.
Abstract
The distinction of metastatic mucinous carcinomas in the ovary from primary ovarian mucinous tumors (atypical proliferative/borderline and carcinoma) can be difficult because of similarities in morphology. We evaluated the immunohistochemical expression of cytokeratins 7 and 20 (CK 7, CK 20), Dpc4 (nuclear transcription factor inactivated in 55% of pancreatic carcinomas), and MUC5AC (a gastric mucin gene) in 57 primary ovarian mucinous tumors (41 atypical proliferative tumors and 16 carcinomas) and 46 metastatic mucinous carcinomas in the ovary. Primary ovarian mucinous tumors were virtually always diffusely positive for CK 7 (98%), Dpc4 (100%), and MUC5AC (98%) and often focally to diffusely positive for CK 20 (68%). Colorectal mucinous carcinomas were diffusely positive for CK 20 (100%) and Dpc4 (89%) and were distinguished from primary ovarian mucinous tumors by their frequent lack of expression of CK 7 and MUC5AC (67% were negative for each marker). Appendiceal carcinomas were diffusely positive for CK 20 (100%) and often negative for CK 7 (71%) but were often positive for MUC5AC (86%) and Dpc4 (100%). When primary ovarian and metastatic colorectal or appendiceal carcinomas shared expression of both CK 7 and CK 20, they could usually be distinguished by the pattern of positivity (diffuse CK 7 and patchy CK 20 in ovarian tumors and patchy CK 7 and diffuse CK 20 in colorectal and appendiceal tumors). Pancreatic carcinomas shared the same pattern of diffuse positivity for CK 7 (100%) and MUC5AC (92%) and focal to diffuse positivity for CK 20 (71%) as primary ovarian mucinous tumors but were negative for Dpc4 in 46%. Loss of Dpc4 expression is useful for distinguishing metastatic pancreatic carcinomas in the ovary from both primary ovarian mucinous tumors and metastatic mucinous carcinomas derived from other sites.
引用 90 楼 abin 在 2012-10-13 23:28:11 的发言:
最终诊断：
转移性高分化粘液性腺癌。
IHC：CK7+，CK20-/+，ER-PR-，PAX8-，CDX2-，SMAD4少数核着色，结果符合转移性卵巢高分化粘液性腺癌。
理由：TTF-1阴性排除肺和甲状腺原发，calretinin阴性排除间皮瘤（实际上形态也不像）。在CK7+和CK20-/+的肿瘤谱中，ER-PR-排除乳腺癌，CDX2排除大多数消化道癌。SMAD4阳性定位于胞质，故本例判读为阴性，排除胰腺癌。PAX8表达于大多数苗勒肿瘤，但考虑到本例双侧卵巢有大肿块，CK7+和CK20-/+仍符合卵巢粘液癌。
SMAD4没有使用经验。
IHC：CK7+，CK20-/+，ER-PR-，PAX8-，CDX2-，SMAD4少数核着色，结果符合转移性卵巢高分化粘液性腺癌。
Why did you get this conclusion
引用 92 楼 96298 在 2012-10-14 09:56:29 的发言:
本帖最后由 96298 于 2012-10-15 22:48:49 编辑
最终诊断：腹壁结节转移性管状腺癌，结合HE形态及免疫组化结果符合来源于胰腺转移，建议临床再查查。--怎么会有这个结论？（虽然CT检查示双侧附件巨大肿块，大小分别约为10cm和8cm，肺、胰腺、胃均无异常发现，患者无恶性肿瘤病史。）
1.形态：在纤维组织增生性间质中，管状/导管样腺体浸润，这种形态常见来源：胃肠道、肺、乳腺、胰腺、胆管、及卵巢或宫颈腺癌等。
2.临床：双侧卵巢肿物（大小分别约为10cm和8cm）、粘液腺癌样首先考虑转移（非卵巢原发）。
3.IHC：CK7+，CK20-/+，ER-PR-，PAX8-，CDX2-，SMAD4—：
理由：在CK7+和CK20-/+的肿瘤谱中，TTF-1阴性排除肺，calretinin阴性排除间皮（实际上形态也不像），ER-PR-排除乳腺癌，CDX2进一步排除结直肠。SMAD4为抑癌基因，本例为阴性（注意腺腔内核阳性可能非上皮细胞），要知道其在55%胰腺癌中失活，在其他癌如胃肠道、乳腺等也可失活，而在卵巢粘液性腺癌一般会有表达，假设结节是卵巢来的，SMAD4-提示胰腺可能。PAX8表达于大多数苗勒肿瘤等（见赵老师提供的文献，不说了）。
一个悲催的现实：一些卵巢转移的粘液腺癌被诊断原发粘液癌。标准，方法该如何？
What percentage of colonic cancer cases are SMAD4 negative?
