此病例是一例非常好的病例，也是一个具有挑战性的病例，阅读人数达3523人次，回复99人次，提出的诊断达10种之多。可以说讨论非常热烈！谢谢网友的积极参与，也感谢提供切片的单位，提供图片38张，免疫组化14种。

本例患者为男性，53岁，肺部有占位，纵膈和淋巴结有病灶。淋巴结的病变以上皮样瘤细胞为主，瘤细胞富有透明胞质，核空泡状，染色质颗粒较粗，着色较深，有大而红的核仁。另有少量梭形细胞掺杂在其中，这是典型的淋巴结内转移瘤。怎样分析呢？

1、临床结合病理分析   肺部有占位，锁骨上淋巴结肿大，自然想到肺是原发，淋巴结是转移。本例除肺和淋巴结有病变外，纵膈内也有肿块，纵膈是原发，肺和淋巴结是转移也有可能。从发生几率上看，纵膈和淋巴结是转移，肺是原发是最常见的。肺是原发的话，就应该回顾一下肺恶性肿瘤的发生情况，淋巴结内的转移瘤为上皮样细胞，肺癌（低分化癌、巨细胞癌、肉瘤样癌、神经内分泌癌）转移至淋巴结是最常见的。有的网友提出恶性黑色素瘤、粘液表皮样癌、恶性间皮瘤等不是不可以，而是相当少见。有的网友提出间变性大细胞淋巴瘤、胸腺癌、精原细胞瘤、胚胎癌等，这种情况应该是纵膈是原发，而肺和淋巴结是转移，也符合逻辑，但较上一种情况少见。

2、形态学分析  上皮样瘤细胞、富有胞质、核大、空泡状，染色质颗粒较粗，深染，含大而红染的核仁，细胞间的粘附性较差，最常见的有三种肿瘤：低分化癌、恶性黑色素瘤、间变性大细胞淋巴瘤。尽管形态学相似，而免疫组化很容易鉴别。TTF-1、CK7、CK20、CKpan和CK17均阴性可排除癌；LCA和CD30阴性排除间变性大细胞淋巴瘤，HMB45和S-100阴性排除黑色素瘤。排除了常见的病变，就是少见肿瘤。

少见肿瘤：①恶性上皮样间皮瘤：恶性上皮样间皮瘤主要发生在胸膜，弥漫性多见，发生淋巴结转移者少见，尽管上皮样型以上皮样细胞为主，但也往往掺杂梭形细胞、腺样结构等，此病例总体上不像恶性上皮样间皮瘤。可加染Calretinin和Mesothelial Cell 排除。②低分化上皮样滑膜肉瘤： 本例组织学上缺乏深染和淡染混杂结构，无滑膜裂隙，CK-pan弱阳性、Vimentin（+++）、但 CD31（+++）、CD34（+++）不支持。③转移性精原细胞瘤：精原细胞瘤是一种恶性度相对较低的肿瘤，坏死较少见，瘤细胞核呈方形核，本例瘤内大片地图状坏死，缺乏方形核瘤细胞，PLAP和CD117阴性。可排除。

3、免疫组化结果分析  常规病理诊断要以形态学为基础，参考免疫组化结果，但是形态学不典型，单凭形态学难以做出诊断时，免疫组化结果对做出诊断就显得特别重要。综合本例免疫组化14种，上述已提到，上皮性标记物阴性排除癌，黑色素肿瘤标记物阴性排除黑色素瘤，淋巴造血系统标记物阴性排除淋巴瘤，生殖细胞标志物阴性排除精原细胞瘤。CD34和CD31是血管的标志物，本例CD34和CD31均强阳性，符合血管源性肿瘤。肿瘤位于淋巴结内，瘤细胞呈上皮样，异型性明显，核分裂易见，且见病理性分裂相，瘤内见大片坏死，ki-67阳性率约60%，符合转移性上皮样血管肉瘤。

上皮样血管肿瘤起源于血管内皮前体细胞，包括良性的上皮样血管内皮瘤和恶性的上皮样血管肉瘤，主要发生在皮肤和软组织，四肢多见。肺内上皮样血管肿瘤罕见，诊断要形态学结合免疫组化结果，免疫组化要选择几组抗体，CD31 和F-Ⅷ阳性对诊断很有帮助。下面贴两张文献内的图片共同学习。

Lung Cancer 65 (2009) 49–55

本例cellsd,足细胞和commitit三位网友答对了，只一位获奖，Cellsd答得较全面，我建议三位获奖如何。