这个栏目好啊。。
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- 2012年第1期—宫颈活检组织(已点评）
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图25
| 性别 | 女 | 年龄 | 56岁 | 临床诊断 | 宫颈癌 |
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| 临床症状 | 不规则阴道流血，妇检见宫颈肥大。 | ||||
| 标本名称 | 阴道镜下宫颈活检组织 | ||||
| 大体所见 | （6点处）灰黄色粒状组织1枚，1.2cm×0.8cm×0.5cm；（12点处）灰黄色粒状组织1枚，0.8cm。 | ||||
【2012-2-8补充】本例免疫标记肿瘤细胞CK-、Syn-、CD45+、CD20+、CD3-、mum-1+、CD10-，结果为弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心性。后经详细检查，患者其他部位未发现淋巴瘤病变，则该例为宫颈原发，现患者在化疗中。
该例已经Liu_Aijun老师作了精彩点评，感谢刘爱军老师！老师简介
点评专家：Liu_Aijun（98楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：红胜火（81楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：宫颈 淋巴瘤 小细胞恶性肿瘤
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本帖最后由 草原 于 2012-09-24 08:46:33 编辑
知之者不如好之者，好之者不如乐之者。（语出幽梦影）
×参考诊断
宫颈弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心性。
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本帖最后由 JB18751536976 于 2012-03-07 10:49:30 编辑
本例我考虑为低度恶性的上皮样血管内皮瘤（非直接起源于血管）。
具体分析如下：
形态学上：1.图5-8低倍镜显示瘤细胞较为弥漫性分布于透明变的胶原组织中；
2.图13、14、16、18、22、25高倍镜显示瘤细胞呈上皮样，核偏位，胞浆形成原始管腔，且管腔内见单个红细胞。（这是本病的特征性形态学改变）。
3.建议做免疫组化CD34、第VIII因子、VIM、S-100、HMB45，如果是前两项强阳性、后两项阴性则是对诊断的高度支持。
4.图9、18、19显示肿瘤中央可见大的静脉血管，本病约半数患者可有此表现，但我认为此表现是直接血管起源的上皮样血管内皮瘤的象征，所以不作为本例的特征性诊断依据列举。
5.图17可见病理性核分裂像，但数量不多（典型的核分裂像小于5个/高倍视野），所以我认为是低度恶性（以前叫中间型上皮样血管内皮瘤，现在好像是归到低度恶性了）。
由于本人组织病理诊断水平有限，请老师们批评指正，谢谢！
肿瘤细胞中等大小，细胞丰富，密集排列，形态相对单一（主要为单核样），粘附性较差，弥漫分布，局部有假腺样的结构；胞浆较少，局部空亮；核深染，卵圆形或多角形，核分裂易见，核仁明显；肿瘤细胞内及间质内似有色素颗粒（局部看似乎为染料污染所致）；小灶坏死及凋亡较多，肿瘤间质血管丰富，多为薄壁血管。肿瘤细胞间见一些鳞状上皮呈巢状分布，但无异型性，可能为肿瘤破坏造成的假像。肿瘤内亦见一些腺体分布，呈良性状态。
（宫颈）恶性肿瘤，考虑1、神经内分泌癌（CK、CD56、CGA等阳性）；2、恶黑（HMB45、s-100、VIM阳性），需排除淋巴瘤（LCA、CD20或CD3等阳性）、间质肉瘤（CD10等阳性）等。
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通过近一周的回复,给出题者出了个"难题",两位总管一直在强调诊断正确和思路正确,那就依这个回答思路回答如下(每次奖品不会是仅有一个吧?):
诊断：髓系肉瘤(Myeloid sarcoma)（唯一诊断）
思路（个人认为诊断线索或依据）：
1、瘤细胞弥漫分布，大小相对较一致，胞质嗜酸性或呈细颗粒状，核不规则（扭曲变形），
2、肿瘤细胞中可见散在的不成熟的嗜酸性粒细胞（尤以图9为著），
3、肿瘤细胞不侵犯腺体（与淋巴瘤不同之处），
4、形态学不寻常的难以分类的“淋巴瘤”要想到髓系肉瘤的可能（宫颈淋巴瘤非我等之辈所诊断），尤其是CD45、CD43阳性，而B和T细胞标记阴性时，
5、本人有过宫颈粒细胞肉瘤的诊断经历（常见病常诊断，少见病少诊断，没见过的病不诊断）。
关于髓系肉瘤的诊断需要注意的几个问题：
1、部分髓系肉瘤患者可无任何白血病征象，
2、原发性髓系肉瘤易误诊为淋巴瘤，
3、油镜下观察对诊断有一定的帮助（本例应该没提供），
4、部分髓系肉瘤MPO阳性、弱阳性或阴性，
5、疑似病例联合CD45、CD43、CD68/PK1，MPO及B和T标记，必要时加做CD117、CD99、CD68/PG-M1，Lysozyme，CD34等
6、如上述标记不能得以证实，再考虑其它鉴别诊断（从形态学上看没有可鉴别的诊断）。
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本帖最后由 冰洋 于 2012-02-09 08:24:05 编辑
本例提供给我们的信息：
（1）56岁女性，宫颈表现为肥大，提示没有明显结节状肿物，有不规则阴道流血。
（2）肉眼颜色灰黄色，非癌所常见的灰白色。
（3）低倍镜下呈弥漫性浸润生长模式；中倍镜下见肿瘤细胞渗透性浸润宫颈间质，并不破坏原有腺体结构。同时我们可以看到明显的血管壁浸润现象。高倍镜下查见肿瘤细胞体积大，胞浆丰富，核形略不规则，有小核仁，个别有大核仁，间质可见嗜酸粒细胞。
考虑诊断：恶性淋巴瘤（弥漫性大B细胞淋巴瘤）或者粒细胞肉瘤
鉴别诊断：（1）癌：大体及镜下生长方式、细胞间无粘附性、无成巢表现、未破坏腺体等等均不支持此诊断；（2）恶性黑色素瘤：大体改变大多呈溃疡型或息肉状，或为蓝灰色外生隆起或结节，细胞核多形性，核仁大而红。本例显然不具备这些特征。（3）其他肉瘤：难以找出一个具有不侵犯腺体，且具有显著血管壁浸润现象的分化差的肉瘤。
免疫组化：CK、S-100、CD20、CD3、CD68、MPO（第一次标记时根据诊断及鉴别诊断最大限度地减少抗体的使用）。如果不幸均不阳性（做了对照的情况下），那就只能大撒网了，病人的花费或病理科的亏损就多了。
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本帖最后由 sdwf春天 于 2012-01-11 19:15:39 编辑
（宫颈粘膜6.12点）低倍镜下，肿瘤细胞丰富弥漫分布，排列不是很松散，无呈巢状排列，细胞呈圆形，多角形细胞，可见血管比较丰富，高倍视野，肿瘤细胞呈圆形，多角形，单核样的细胞，形态多形性，可见大小不等的薄壁和后壁的血管，和扩张的血管，血管内皮可见增生，肿瘤细胞围绕在血管的周围，核周有透亮的空泡形成，核染色质粗细不均，有的细胞核深染，核仁可见，少量细胞明显增大，细胞异型性较明显，浆多少不等，部分细胞核有的似偏位，细胞浆有点红染，看的不是很清晰，偶见少量的似黑色素细胞（15-18图），可见少量残存的鳞状上皮，伴有化生，没见到癌变的细胞，扩张的管腔可见肿瘤栓，分裂像多易见，考虑1恶性血管周上皮细胞样肿瘤，（虽难恶性的罕见）2恶黑 3恶性淋巴瘤（倾向非霍奇金淋巴瘤-单核细胞样的B细胞淋巴瘤和粘膜相关淋巴结组织外边缘区B细胞淋巴瘤及间变淋巴瘤）4粒细胞肉瘤,检查周围血像和骨髓涂片排除是否粒细胞白血病的可能以之鉴别诊断。5神经内分泌癌，还应鉴别以下几种恶性肿瘤的可能，A恶性间质瘤， B横纹肌肉瘤 C血管源性及转移的恶性肿瘤。建议免疫组化进一步鉴别。KI-67 ,P53 ,CD34,CD-31, F-8,，HMB-45,Melan, VIM,S-100 MPO ,Lysozyme溶菌酶，CD10， CK， LCA ,ALK ,CD15 ,CD3、CD43RO，CD20 ,CD79a。,NSE,CD56,SYN,CD68，,,desmin,myogenin,myoD1等。老师提供的病例有难度，有很多肿瘤都要鉴别，确实很好的学习和研讨！先发表这个看法，看书后，可能还有不同的诊断意见呵呵，等待下次的回复！希望高手们多多发表意见，共同学习。
编辑后的诊断结果！
经过看书鉴别后，把自己考虑的诊断和鉴别诊断思路说一下，镜下形态就不重复了。只是补充一下上面遗漏细胞成分特点，可见少量的嗜酸粒细胞，虽然形态没有什么改变，但在诊断思路中有所帮助，还有透亮的细胞核偏位是肉瘤细胞还是淋巴瘤细胞或是癌细胞都有点像，有诊断意义的，就是根据以上的所有镜下特点综合分析后考虑诊断思路和最后的诊断，有不对的诊断思路请各位老师多多指教感谢！
考虑恶性肿瘤，1考虑淋巴造血系统恶性肿瘤，髓系肉瘤 根据细胞形态比较倾向单核肉瘤，不排除髓系白血病的可能。类型是粒还是单，下一步要靠免疫组化和特染鉴别。髓系标记：MPO ,Lysozyme溶菌酶,氯脂酸酶，CD13,CD33，CD15,CD117,CD10,CD14,,CD116,CD68。单核肉瘤CD11C阳性，粒肉CD43阳性。特染：粒肉ASD阳性,NSE阳性单核肉瘤。
要鉴别的肿瘤：考虑1非霍奇金淋巴瘤， 首先 考虑B系淋巴瘤- A单核细胞样的B细胞淋巴瘤或粘膜相关淋巴结组织外边缘区B细胞淋巴瘤）
B弥漫大B C NK-T淋巴瘤 D外周T，E 间变淋巴瘤（形态不是很典型）免疫 组 化标记 ： LCA ,CD19,CD20,CD79a ,CD3,CD43RO,CD5,ALK,。
2 恶黑 标记 ：HMB-45,Melan, VIM,S-100 。
3未分化癌-神经内分泌癌 ， 标记 ：CK广谱， NSE,CD56,SYN 。
4转移的恶性血管周细胞的肿瘤？（查阅书籍后形态不是很典型，肿瘤一般都良性的多，有低度恶性的报道。HMB-45，NSE阳性标记，细胞角蛋白(CK)、平滑肌肌动蛋白(SMA)、结蛋白及S-100蛋白阴性。
5多形性横纹肌肉瘤，标记：desmin,myogenin,myoD1。
6癌肉瘤 标记 Villin，CK广谱
7间质肉瘤 标记CD10
8 血管源性肿瘤 CD34，CD31，F-8
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细胞成分多样混杂的恶性肿瘤，细胞分布呈弥漫性，单核样（较多）、免疫母细胞样、淋巴细胞样、透明细胞样、不规则上皮样均可见，核分裂像多见，似有点灶状坏死区域，亦可见肿瘤混杂细胞围血管、腺管生长，另可见岛屿状鳞状上皮细胞团分布。
1、性质：恶性，细胞多形性，核分裂及坏死，固有组织破坏。
2、来源：a上皮(未见明显上皮巢状分布结构，但也好像有窦性生长构成的片巢的感觉，需除外上皮来源)；b间叶：平滑肌、神经和纤维及肌纤维母细胞（未见明显梭形细胞束状排列结构，不太支持，不能完全除外多形性间叶肿瘤可能）；c血管来源（偏位核透明细胞样细胞结构，有可能）；d脂源性（部分细胞胞浆圆形空泡样，有可能）；e黑色素细胞来源：细胞多形性，核仁明显，可见红染胞浆细胞，需除外；f淋巴造血肿瘤：比较符合，薄壁血管，围血管腺体生长，单核样淋巴样细胞多见，散在少量嗜酸性细胞，还可见腺管内瘤细胞栓，但嗜上皮的特点不是很明显；瘤细胞形状大多不规则，形形色色。考虑T细胞淋巴瘤的可能性较大，部分细胞多形性考虑有间变可能。宫颈淋巴瘤罕见。 g不能明确来源肿瘤。
3、原发继发？现在没有继发瘤的明确证据，但也不能排除全身性系统性疾病的宫颈部位病变。
综上，宫颈恶性肿瘤，倾向于淋巴瘤，其他肿瘤待除外。
病理诊断：粒细胞肉瘤
诊断思路：1）瘤细胞弥漫分布，中等大小，大小较一致，胞质较丰富，核扭曲变形
2）瘤细胞间可见少量不成熟的嗜酸性粒细胞；
3）瘤细胞不侵犯腺体，这是与淋巴瘤不同的地方
鉴别诊断：1）DLBCL 形态上比较相似，但DLBCL通常可见到侵犯血管和腺体，细胞形态也较单一，应用CD20、PAX5、MPO、CD34等可鉴别；2）小细胞无色素性恶黑：比较少见，HMB45/s-100/HMB45可鉴别；3）间质肉瘤 细胞呈短梭形，可见螺旋小动脉，免疫标记CD10阳性；4）未分化癌 CKpan和EMA可资鉴别，另外可见到与上皮的关系；5）小细胞癌：表达神经内分泌标记；6）ES/PNET：表达CD99
