楼上各位大多数都分析得有理有据、思路比较清晰。

本例患者56岁，阴道不规则流血，查体发现宫颈肥大而活检。低倍镜下，瘤细胞弥漫分布，没有明显主、间质，细胞体积较小而一致。显然是一种小细胞恶性肿瘤。一说“小细胞恶性肿瘤”，大家都知道，鉴别诊断主要包括淋巴造血系统肿瘤、恶黑、小细胞癌、PNET、胚横等等。高倍观察，细胞排列松散无规律、缺乏“粘附性”。在“小细胞”这个大的范畴下，又具有“多形混杂”的特点，并且细胞异型性非常明显，瘤细胞核形不规则，轮廓有棱角或折叠，有小核仁，个别有大核仁。可见少量嗜酸粒细胞（图13~图17）。瘤细胞间可见残存腺体，部分瘤细胞侵入腺腔（图9、图18、19），并可见瘤细胞侵犯血管壁（图22）。这种“有保留的”浸润性生长方式，主要见于淋巴造血系统肿瘤。所以，绝大多数网友都考虑到了这个诊断或鉴别诊断。那么本例到底是T细胞淋巴瘤？B细胞淋巴瘤？还是髓系（粒细胞肉瘤）？大体标本和HE形态上有什么线索？免疫表型有哪些特点？

我们都知道，宫颈原发淋巴瘤罕见，如本例所示，大体上以“宫颈肥大”为主要表现，少数可以形成黏膜糜烂、浅表溃疡等，一般不形成息肉状、菜花状或深溃疡。病理组织学表现为多量异型淋巴细胞弥漫浸润黏膜及腺体或侵入腺腔（图18、19），瘤细胞异型性明显，体积大、中、小不等，以中等及较大细胞为主，并有少量嗜酸粒细胞、浆细胞浸润。部分黏膜表面上皮细胞坏死、脱落或糜烂（如图23-25）。文献报道宫颈淋巴瘤以B细胞性为多，而T或髓系肉瘤则是凤毛麟角。具体分型须依靠IHC。本例免疫标记显示，瘤细胞CK-、Syn-、CD45(LCA)+、CD20+、CD3-，mum-1+、CD10-。诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心性。（bcl-6及其他淋巴瘤相关标记未做，结合形态，本例没有“撒大网”）。患者其他部位未发现病灶。（初学者需注意：弥漫大B、间变大等淋巴瘤，虽然其瘤细胞相对较大，但是仍然涵盖于广义的“小细胞恶性肿瘤”之内）。

楼上有多位提到“粒细胞肉瘤”，因为看到嗜酸细胞浸润，也有提到“新鲜的髓系肉瘤是绿色的”，本例送检时是“灰黄色”而不考虑粒细胞肉瘤。实际上，绿色瘤的颜色因瘤内过氧化物酶的含量高低而深浅不一，且在空气和阳光下绿色会迅速消失，用亚硫酸钠或过氧化氢处理后才可复现。所以我们并不能根据大体标本的颜色来排除“绿色瘤”。“绿色瘤”组织学特点是：分化较好时，往往有大量嗜酸粒细胞、不成熟的单核细胞及胞浆内嗜酸颗粒出现。若分化较差，则表现为不成熟或原始髓细胞的特点（核圆形、卵圆形或核裂样细胞，染色质细，可见核仁），难以与弥漫性大B细胞或T细胞淋巴瘤或淋巴母细胞性淋巴瘤区分，必须借助免疫组化。MPO、溶菌酶及CD68阳性对诊断粒细胞肉瘤最有意义，此外，CD34也可阳性，并且提示肿瘤恶性度高。粒细胞肉瘤以儿童或年轻人多见。本例IHC未做这四个标记，但(CD20+)也可排除了粒细胞肉瘤的诊断。

楼上还有多位提到可能是“T细胞瘤淋巴瘤”，因为看到血管侵犯、部分瘤细胞胞质透亮等特点。但这些并非T淋巴瘤特有。而且T细胞淋巴瘤无论结内、还是结外发病均相对少见，发生于宫颈者更是极其罕见。镜下特点往往高内皮小静脉增生更明显一些。T细胞淋巴瘤确实是一类异质性很强的肿瘤,最终鉴别必须借助于免疫组化。本例IHC结果（CD3-,C20+）也排除了T细胞淋巴瘤的诊断。

另外，需要提一下【宫颈淋巴瘤样病变】，宫颈在重度炎症或其他因素的刺激下，反应性的淋巴组织增生可以非常明显，甚至出现较多不成熟的淋巴细胞，并伴有核分裂，容易误诊为淋巴瘤。但淋巴瘤样病变，增生的淋巴细胞一般分布较表浅,伴复杂多样的炎细胞浸润(多量成熟浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等)。细胞异型性不会如此广泛、弥漫。免疫组化也有助于鉴别诊断。

其他需要鉴别的几个主要肿瘤包括：

【低分化鳞癌】本例有意思的是局灶可以看到残存的鳞状细胞巢，而且这些鳞状细胞显示一定异型性（图10、11、20、21），想到“从不典型中找典型”，是否为分化极差的鳞癌或肉瘤样癌？但是高倍看“分化差的”“肉瘤样”细胞成分繁杂、核形极不规则，排列分散、杂乱无章，未见伴发“CIN累腺”，但可见腺体与瘤细胞“和睦相处”的现象。所以基本上可以排除鳞癌。CK(-)也是佐证。那么如何解释这些异型鳞状细胞团呢？第一，可能属于伴发鳞状细胞病变，第二，可能属于反应性不典型增生(atypia, not dysplasia)。本例化疗后复查时，应该再取活检对照一下。

【无色素性恶黑】虽然不同的恶黑，瘤细胞形态表现多样，短梭形、上皮样、浆细胞样、气球样，等等。但是同一个肿瘤内往往瘤细胞形态还是比较一致的。细胞成分不会如此杂乱。本例有的瘤细胞核仁较明显，核扭曲，但不见明确的“芽瓣核”。IHC：melanA、HMB45、S-100是恶黑的较特异标志。

【小细胞癌】和【PNET】都是小细胞恶性肿瘤，但本例核形不支持这二者，而且没有菊形团等特殊排列、syn-.

【胚横】也属于小细胞恶性肿瘤，发病高峰年龄为2～5岁,绝大部分在10岁以下，以葡萄状或外生息肉样为主。结合患者年龄、大体特点，这一鉴别诊断应放在最后。镜下，本例也未见生发层、无明显的短梭形或星形细胞、或核深染的幼稚细胞等。

【宫内膜样间质肉瘤】因为该例为宫颈病变，该部位的小细胞恶性肿瘤的鉴别还应该包括宫内膜样间质肉瘤或未分化肉瘤。但是宫内膜样肿瘤肉瘤间质可见厚壁螺旋动脉样小血管，而高度恶性的肉瘤不会“如此善待”固有腺体。高倍看，本例核不规则折叠、有棱角，而非以短梭形细胞为主。均不支持。

综上，本例是个罕见、但是比较典型的病例。纵观各位网友的回复，不乏分析到位、思路清晰者，如20楼、23楼、52楼、69楼和81楼等。请管理员根据评奖标准决定“奖落谁家”。重在参与，友谊第一、比赛第二。