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- 2012年第1期—宫颈活检组织(已点评）
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| 性别 | 女 | 年龄 | 56岁 | 临床诊断 | 宫颈癌 |
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| 临床症状 | 不规则阴道流血，妇检见宫颈肥大。 | ||||
| 标本名称 | 阴道镜下宫颈活检组织 | ||||
| 大体所见 | （6点处）灰黄色粒状组织1枚，1.2cm×0.8cm×0.5cm；（12点处）灰黄色粒状组织1枚，0.8cm。 | ||||
【2012-2-8补充】本例免疫标记肿瘤细胞CK-、Syn-、CD45+、CD20+、CD3-、mum-1+、CD10-，结果为弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心性。后经详细检查，患者其他部位未发现淋巴瘤病变，则该例为宫颈原发，现患者在化疗中。
该例已经Liu_Aijun老师作了精彩点评，感谢刘爱军老师！老师简介
点评专家：Liu_Aijun（98楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：红胜火（81楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：宫颈 淋巴瘤 小细胞恶性肿瘤
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本帖最后由 草原 于 2012-09-24 08:46:33 编辑
知之者不如好之者，好之者不如乐之者。（语出幽梦影）
×参考诊断
宫颈弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心性。
引用 47 楼 城北 在 2012-01-09 09:51:43 的发言:
大家的回复很踊跃，回复得都很好，办这个栏目旨在激发大家的参与热情，大家共同学习提高，看来初步的目的达到了！
并不是说“有奖”激发了发了大家的参与热情，病例讨论首先这个病例要“有点意思”，其次提供病史要基本完整，上传的图片要清晰、全面，别人阅读后能够基本发表自己的意见，“有奖”只是让大家在参与的同时可能还会有点小收获，这收获也是关乎专业的书本。
在这里有个小小的提议，大家在回复的时候能够对已经提供的病例信息进行分析，得出诊断，当然这些信息最重要的还是图片形态学的信息，基于这样的信息您得出第一诊断、第二诊断……，月儿的提议很好，回复也尽量简洁、思路清晰。
2012新处伊始就来个这么个病例，可不只是“有点意思”！！
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本帖最后由 JB18751536976 于 2012-03-07 10:49:30 编辑
本例我考虑为低度恶性的上皮样血管内皮瘤（非直接起源于血管）。
具体分析如下：
形态学上：1.图5-8低倍镜显示瘤细胞较为弥漫性分布于透明变的胶原组织中；
2.图13、14、16、18、22、25高倍镜显示瘤细胞呈上皮样，核偏位，胞浆形成原始管腔，且管腔内见单个红细胞。（这是本病的特征性形态学改变）。
3.建议做免疫组化CD34、第VIII因子、VIM、S-100、HMB45，如果是前两项强阳性、后两项阴性则是对诊断的高度支持。
4.图9、18、19显示肿瘤中央可见大的静脉血管，本病约半数患者可有此表现，但我认为此表现是直接血管起源的上皮样血管内皮瘤的象征，所以不作为本例的特征性诊断依据列举。
5.图17可见病理性核分裂像，但数量不多（典型的核分裂像小于5个/高倍视野），所以我认为是低度恶性（以前叫中间型上皮样血管内皮瘤，现在好像是归到低度恶性了）。
由于本人组织病理诊断水平有限，请老师们批评指正，谢谢！
上皮样血管内皮瘤
1.临床特点：主要见于成人。肿瘤即可位于浅表和深部软组织，也可位于实质性脏器如肺、肝、骨等部位。一般为单发、孤立性的病灶。约一半的病例其瘤组织中央有一较大的血管，多为静脉，有的肿瘤就直接起源于血管。
2.大体表现：直接起源于血管的色彩斑驳、红白色。非直接起源于血管的灰白色，肉眼检查不具有血管肿瘤的特点，发生于内脏者常误认为癌。
3.镜下表现：直接起源于血管者低倍镜有特征性病变特点，病变中央的血管轮廓仍可见，病变从血管腔向周围组织发展，腔内充满肿瘤组织、坏死组织碎片和胶原。非直接起源于血管者多由短条索、实性瘤细胞巢所组成，血管特征不明显，仅为原始的、幼稚的、处于细胞水平的微血管，即肿瘤细胞形成小的细胞内管腔，形成细胞内空泡，瘤细胞常偏位，类似印戒细胞癌，官腔内偶见红细胞。肿瘤间质或为粘液样、或为胶原透明变性。大部分瘤组织图像温和，核分裂像少见。四分之一的病例瘤组织有异型性，核分裂像大于1个/HPF，局部有梭形细胞和坏死，这些病例容易发生转移。
4.免疫组化示第VIII因子、CD34、荆豆素阳性。
5.本瘤属低度恶性，治疗以局部扩大切除肿瘤为宜。
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本帖最后由 sdwf春天 于 2012-01-11 13:51:52 编辑
楼主城北提供的图片很好，只给简易的病史，详细的检查和体征都没提供，只能看图说话，也是想看看医生阅片的基本功和诊断思路，图片显示是看瘤像瘤，看癌像癌，都不典型，再加上没有提供详细的临床检查资料，这就给我们大家在诊断结果增加了难度，这就要详细看书，看图片，从相同的地方找不相同的特点，从不典型中找典型特点，从图片组织结果和细胞形态看，诊断恶性是没问题，肉瘤，黑素瘤，淋巴瘤，神经内分泌癌，血管周，血管源性，间质肉瘤，横纹肌肉瘤，癌肉瘤，转移的等等，都有相似的地方，都要考虑，我的考虑和网友们的意见都很多，就像城北老师讲的拉网式的排查，呵呵，看图片说话没有免疫组化的帮助也只能这样初步的经过拉网式的排查后，坐下来借助书籍，把一个个诊断从组织结构，细胞形态，和自己的每一个诊断结果相鉴别，这样确实要看书才能鉴别诊断，才能减少盲目的诊断，这是我的体会，现在经过看书鉴别后，把自己考虑的诊断和鉴别诊断思路说一下，镜下形态就不重复了。只是补充一下上面遗漏细胞成分特点，可见少量的嗜酸粒细胞，虽然形态没有什么改变，但在诊断思路中有所帮助，还有透亮的细胞核偏位是肉瘤细胞还是淋巴瘤细胞或是癌细胞都有点像，有诊断意义的，就是根据以上的所有镜下特点综合分析后考虑诊断思路和最后的诊断，有不对的地方请各位老师多多指教感谢！
考虑恶性肿瘤，1考虑淋巴造血系统恶性肿瘤，髓系肉瘤 根据细胞形态比较倾向单核肉瘤，不排除髓系白血病的可能。类型是粒还是单，下一步要靠免疫组化和特染鉴别。髓系标记：MPO ,Lysozyme溶菌酶,氯脂酸酶，CD13,CD33，CD15,CD117,CD10,CD14,单核肉瘤CD11C阳性,CD116,CD68。粒肉CD43阳性。特染：粒肉ASD阳性,NSE阳性单核肉瘤。
要鉴别的肿瘤：考虑1非霍奇金淋巴瘤， 首先 考虑B系淋巴瘤- A单核细胞样的B细胞淋巴瘤或粘膜相关淋巴结组织外边缘区B细胞淋巴瘤）
B弥漫大B C NK-T淋巴瘤 D外周T，E 间变淋巴瘤（形态不是很典型）免疫 组 化标记 ： LCA ,CD19,CD20,CD79a ,CD3,CD43RO,CD5,ALK,。
2 恶黑 标记 ：HMB-45,Melan, VIM,S-100 。
3未分化癌-神经内分泌癌 ， 标记 ：CK广谱， NSE,CD56,SYN 。
4转移的恶性血管周细胞的肿瘤？（查阅书籍后形态不是很典型，肿瘤一般都良性的多，有低度恶性的报道。HMB-45，NSE阳性标记，细胞角蛋白(CK)、平滑肌肌动蛋白(SMA)、结蛋白及S-100蛋白阴性。
5多形性横纹肌肉瘤，标记：desmin,myogenin,myoD1。
6癌肉瘤 标记 Villin，CK广谱
7间质肉瘤 标记CD10
8 血管源性肿瘤 CD34，CD31，F-8
- 我喜欢春天，更喜欢华夏病理网
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本帖最后由 dhy1948 于 2012-01-11 14:33:24 编辑
引用 9 楼 wcq321 在 2012-01-07 11:53:59 的发言:
小细胞恶性肿瘤，瘤细胞弥漫性分布，可见菊形团样结构，胞浆部分空量，部分伊红色，细胞核大小不一，形态不正， 核仁明显，可见核分裂像及小灶状坏死，间质可见较幼稚的嗜酸性粒细胞，未见明显淋巴上皮病变，首先考虑粒细胞肉瘤，其次PNET、胚胎性横纹肌肉瘤、淋巴瘤、恶黑需IHC排除，建议标记MPO、CD15、CD68、S100、NSE、CGA、CD99、MYOD1、MYO、LCA、HMB45、EMA、Ki67等
还要考虑小细胞鳞癌，Merkel细胞癌，易发生于老年，加做CK5/6，P53， AE1/AE3 CK20 CK7 S-100
- 会者都是我的老师
个人认为髓系肉瘤是最不应该考虑的，除非出题人大体描述有意误导，新鲜的髓系肉瘤是绿色的，暴露后颜色逐渐消失，别告诉我做阴道镜的是色盲！淋巴瘤应该首先考虑，间质内生长，纤维化，细胞排列散，而且没有提到有宫颈溃疡，只是肥大！不管怎么讲都是少见的病楼上各位都说的差不多了！那些微囊结构是印戒样细胞还是？如果是印戒样细胞，我考虑三个诊断按可能性依次排序非霍奇金淋巴瘤，恶性黑色素瘤，（转移性）印戒细胞癌其中最可能的诊断是弥漫大b伴印戒细胞变异，理由：阴道出现，没有明显溃疡，灰黄色，镜下肿瘤细胞围绕血管，间质内生长，伴广泛纤维化，细胞排列散，病变位于腺体之间没有明显上皮侵犯，部分印戒样改变！
引用 76 楼 reader 在 2012-01-12 09:27:59 的发言:
细胞弥漫成片，异型成片 恶性肿瘤
排列的方式及细胞的形态 肉瘤
肿瘤有侵犯血管的现象，且形态上较一致，细胞疏松 考虑NK/T细胞淋巴瘤、粒细胞肉瘤
纪小龙教授说过这样一句话：宫颈没有淋巴瘤 粒细胞肉瘤
要确诊： 做MPO 等
大部分学者认为宫颈淋巴瘤和淋巴瘤样病变HE染色免疫组化有时很难区分，基因重排对诊断又帮助，由于宫颈淋巴瘤的预后很好，所以诊断宫颈淋巴瘤要非常谨慎！粒细胞肉瘤有称为绿色瘤，很少有肿瘤大体这么有特点的！这里阴道镜和大体诊断貌似不符合绿色瘤的诊断！所以我第一个排除的是绿色瘤，恶黑的镜下形态千变万化，也是可能性较大的诊断！葡萄状肉瘤发生年龄较大但是大体是葡萄状改变，这里只有宫颈肥大，基本排除！所以没有免疫组化结果还真不好断定是具体是哪个！作者说公布免疫组化结果就知道答案了，那么根据这句话我觉得应该淋巴瘤的可能不大，因为宫颈淋巴瘤和淋巴瘤样病变免疫组化也很难区分！
引用 75 楼 xiaogang 在 2012-01-12 09:11:51 的发言:
引用 67 楼 小荷 在 2012-01-11 14:30:19 的发言:
哈、哈、哈，谢谢小荷！我只是表明我是一个本栏目的忠实网友！ 引用 64 楼 xiaogang 在 2012-01-11 12:44:07 的发言:
问问版主！！！！！！！！！
第一个考虑恶黑诊断的，为什么不给加分！
网络读片，不是鼓励大家踊跃发言吗？
只有一个诊断结果，本专栏不给加分:))
您在第二次回复写明诊断思路，加分。
xiaogang不仅是本栏目忠实网友，也是我们网站的老朋友:))
- 没有完美的个人，只有完美的团队
引用 78 楼 小荷 在 2012-01-12 19:39:12 的发言:
引用 75 楼 xiaogang 在 2012-01-12 09:11:51 的发言:
引用 67 楼 小荷 在 2012-01-11 14:30:19 的发言:
哈、哈、哈，谢谢小荷！我只是表明我是一个本栏目的忠实网友！ 引用 64 楼 xiaogang 在 2012-01-11 12:44:07 的发言:
问问版主！！！！！！！！！
第一个考虑恶黑诊断的，为什么不给加分！
网络读片，不是鼓励大家踊跃发言吗？
只有一个诊断结果，本专栏不给加分:))
您在第二次回复写明诊断思路，加分。
xiaogang不仅是本栏目忠实网友，也是我们网站的老朋友:))
xiaogang是不是李刚的啥啥的？如果是麻烦拉兄弟一把，帮忙介绍个博导吧！
通过近一周的回复,给出题者出了个"难题",两位总管一直在强调诊断正确和思路正确,那就依这个回答思路回答如下(每次奖品不会是仅有一个吧?):
诊断：髓系肉瘤(Myeloid sarcoma)（唯一诊断）
思路（个人认为诊断线索或依据）：
1、瘤细胞弥漫分布，大小相对较一致，胞质嗜酸性或呈细颗粒状，核不规则（扭曲变形），
2、肿瘤细胞中可见散在的不成熟的嗜酸性粒细胞（尤以图9为著），
3、肿瘤细胞不侵犯腺体（与淋巴瘤不同之处），
4、形态学不寻常的难以分类的“淋巴瘤”要想到髓系肉瘤的可能（宫颈淋巴瘤非我等之辈所诊断），尤其是CD45、CD43阳性，而B和T细胞标记阴性时，
5、本人有过宫颈粒细胞肉瘤的诊断经历（常见病常诊断，少见病少诊断，没见过的病不诊断）。
关于髓系肉瘤的诊断需要注意的几个问题：
1、部分髓系肉瘤患者可无任何白血病征象，
2、原发性髓系肉瘤易误诊为淋巴瘤，
3、油镜下观察对诊断有一定的帮助（本例应该没提供），
4、部分髓系肉瘤MPO阳性、弱阳性或阴性，
5、疑似病例联合CD45、CD43、CD68/PK1，MPO及B和T标记，必要时加做CD117、CD99、CD68/PG-M1，Lysozyme，CD34等
6、如上述标记不能得以证实，再考虑其它鉴别诊断（从形态学上看没有可鉴别的诊断）。
