【2012-2-8补充】本例免疫标记肿瘤细胞CK-、Syn-、CD45+、CD20+、CD3-、mum-1+、CD10-，结果为弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心性。后经详细检查，患者其他部位未发现淋巴瘤病变，则该例为宫颈原发，现患者在化疗中。

该例已经Liu_Aijun老师作了精彩点评，感谢刘爱军老师！老师简介

点评专家：Liu_Aijun（98楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：红胜火（81楼  链接：>>点击查看<< ）

低倍镜下，肿瘤细胞弥漫性分布，间质血管丰富，并可见明显的上皮、腺体及血管侵犯现象，高倍镜下，肿瘤细胞异型性显著，呈现梭形、上皮样及不规则多边形，有的呈透明细胞样，瘤细胞染色质不清，某些可见明显核仁，病理性核分裂像易见，诊断：小细胞恶性肿瘤，恶性黑色素瘤为首选诊断，鉴别诊断：1.淋巴瘤 2 神经内分泌癌 3低分化腺癌   IHC可选用：HMB45、MelanA、S100、CKpan、EMA、CK(L)、Vim、CgA、SyN、CD20、CD79a、 CD3 、CD45RO 、CD7、CD43

肿瘤细胞弥漫分布，细胞小，胞浆淡染、透亮，核形不规则，圆形、扭曲，可见血管及上皮浸润，背景中可见嗜酸性粒细胞、小淋巴细胞浸润，首先考虑外周T细胞淋巴瘤，非特殊型，免疫组化T细胞标记证实。还要做MPO排除粒细胞肉瘤，HMB45、MelanA排除恶性黑色素瘤。

很好的创意，建议版主做成回复后才能看到别人的结果，并且只有一次参与的机会，不能进行再次的修改与编辑。所以回复时必须仔细斟酌。这样是不是更有挑战性与新鲜感呢？这样获奖是不是更有说服力？个人觉得，思路回答中有自己的总结与心得是不是更好？而不是长篇大论的去搬照书本的东西。一般一个疾病只有一个明确的诊断，或者说很疑难的也只有一到两个最可能的诊断，并且这样的诊断可以指导治疗与预后。这样的图像识别考的是基本功，考的是从图像的不典型中找典型，鉴别诊断的过多是不是说明诊断已经混乱了？是不是越多越全的诊断才能获奖呢？个人愚见！仅供参考！

女性，56岁，阴道不规则流血，大体是粒状息肉样物

低倍镜：肿瘤细胞弥漫浸润的生长方式，细胞大小较一致，似乎夹杂一些磷化的腺上皮还是残存的鳞状上皮。

高倍镜：大部分瘤细胞圆形，卵圆形，核大，核仁明显，核分裂易见，异型性明显。然后可见少数残存的腺上皮，似乎鳞化的部分有异型性还是异型的鳞状上皮。肿瘤细胞围厚壁血管生长的感觉，也有薄壁血管，似乎有像血管外皮瘤样的结构，部分区域可见坏死。

诊断思路：首先恶性程度较高。

其次是诊断和鉴别诊断。

1，癌肉瘤（年龄大，恶性程度高，肉瘤不能排除，似乎有癌的成分）

2，间质肉瘤（发生部位也是不能排除）

3，恶黑（核仁大，肯定得排除恶黑）

4，造血系统疾病，淋巴瘤是要考虑的

5，神经内分泌肿瘤

6，看了楼上一些老师的帖子，MPNST，滑膜肉瘤是不是也要排除一下

7，最后还要排除上皮来源的低分化癌，还有未分化癌等等。

请大家继续分析，请老师们批评指正。

肿瘤细胞弥漫性浸润间质，异型性明显，细胞核不规则，核浆比高，核分裂多见。部分细胞胞浆空泡状。诊断考虑恶性淋巴瘤，未排除神经内分泌癌，需免疫组化确诊：CD3，CD20，CD7，KI67，LCA，CK，NSE，SYN，CGA，CD56。

病史：女，56岁，不规则阴道出血，妇检见宫颈肥大。低倍镜下见表皮破坏，但可见残存鳞状上皮，鳞状上皮呈巢状分布，似有异型及浸润，表皮下可见圆形，卵圆形及不规则形异型细胞，核大，浓染，核分裂像易见，可见点状坏死，肿瘤细胞中可见正常残存腺体，血管丰管，薄壁，恶性肿瘤肯定无疑。

考虑：1、高度恶性子宫内膜间质肉瘤或未分化子宫内膜肉瘤。

            2、恶性黑色素瘤

             3、低分化鳞癌伴神经内分泌分化或者是大细胞神经内分泌癌

          建议做免疫组化进行鉴别：AE1/AE3，CK5/6，P63，CD10，Desmin,,HMB45,S-100,CGA,SYN,CD56,LCA等。

大家的回复很踊跃，回复得都很好，办这个栏目旨在激发大家的参与热情，大家共同学习提高，看来初步的目的达到了！

并不是说“有奖”激发了发了大家的参与热情，病例讨论首先这个病例要“有点意思”，其次提供病史要基本完整，上传的图片要清晰、全面，别人阅读后能够基本发表自己的意见，“有奖”只是让大家在参与的同时可能还会有点小收获，这收获也是关乎专业的书本。

在这里有个小小的提议，大家在回复的时候能够对已经提供的病例信息进行分析，得出诊断，当然这些信息最重要的还是图片形态学的信息，基于这样的信息您得出第一诊断、第二诊断……，月儿的提议很好，回复也尽量简洁、思路清晰。

获奖并不重要，重要的是我们病理医生能在这美好的平台真正学点东西，发表错误的意见很正常，不见怪，注要是唤起病理医生能积极参与读片，把自己的诊断思路和观点都亮出来，提高自己的阅片水平，这是这次读片的主题思想，错了没关系，呵呵，应该不是件坏事，能更加有心的记忆，以后就减少犯错误，如果这例标本在实际工作中，我在发报告以前是不会这样发多种诊断意见的，多种的考虑是要我在思路有一个总的概念，然后做下来，借助书籍来一个个排除攻破，最后给一个明确的诊断，如果病例不典型，有难度，就加一个不排除什么病变或肿瘤，建议免疫组化来鉴别，或上级会诊！这是我的一点学习体会，可能有不不恰当的地方，请老师们多指教谢谢！

小细胞恶性肿瘤，瘤细胞弥漫性分布，胞浆部分空量，部分伊红色，细胞核大小不一，形态不规则， 核仁明显，可见核分裂像及小灶状坏死，未见明显淋巴上皮病变，首先考虑淋巴造血系统肿瘤，其次恶黑，神经内分泌癌等建议标记进一步确诊！

本例考虑无色素性宫颈恶性黑色素瘤（小细胞为主型）。

月儿老师的建议很好，建议回帖方能看到别人回复的内容，另外，诊断思路言简意赅，写出诊断要点和鉴别诊断，不要太多，我相信好多人也没有时间去看这么多东西，而是捡精华的部分看

肿瘤细胞弥漫片状分布，核中等大小，部分细胞核仁明显，核分裂象易见，为恶性肿瘤

1.考虑淋巴造血系统肿瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤

2.鉴于6点处组织内可见角珠形成的鳞状上皮，如果片状细胞是间叶来源的Vimentin(+)，考虑癌肉瘤，如果片状细胞CK（+）vimentin(+)，考虑肉瘤样癌

来晚了，讨论得好热烈，赞同月儿意见，发言的人不能在发言前看见别人的回复！免得捡便宜。

宫颈粒细胞肉瘤见过，本例就是。

原因：弥散排列细胞粘附性很差的小-中等大细胞，核怪异，可见少量-中等的胞浆，仔细看在中间几张的高倍图可以看见个别不成熟到成熟的嗜酸性粒细胞，支持粒细胞肉瘤。IHC：MPO、溶菌酶、CD68、LCA可以搞掂。另外周小鸽老师说过宫颈诊断淋巴瘤是很慎重的，一般不会诊断，很罕见

还可以有类似弥散排列粘附性很差细胞较小的其它肿瘤在宫颈发生：恶黑、小细胞癌、PNET/ES、横纹肌肉瘤、低分化腺癌、MMMT等等

恶黑：病史、中位核仁、色素是最重要的诊断要素，本例不见明显的中位核仁，IHC：HMB-45、S-100帮助鉴别

宫颈原发或转移小细胞癌：核常有挤压变形，核深染，难以看见胞浆、核增殖指数高，背景可见大量坏死、凋亡小体，典型还可见椒盐核，本例大多没有这些典型特征（但似乎局灶有凋亡小体）。IHC：TTF-1、Syn、CGA、CK、CD99、Ki-67

PNET/ES：细胞一般较小，也可小到中等大，典型可见菊形团结构，胞浆可有透明，有丰富血管背景分割肿瘤呈大的巢团.本例没有什么菊形团。IHC：Vim（++-+++），Syn、CGA、CD99（++-+++）、FLi-1（++-+++）、NSE一般阳性表达

横纹肌肉瘤：宫颈一般都是胚胎性横肉亚型之葡萄状横纹肌肉瘤，一般葡肉发病年龄很小或很年轻，比腺泡状横肉还小，本例年龄明显不是好发年龄，典型形态是小的原始横纹肌母细胞在粘膜上皮下+深部软组织内不同阶段分化的横纹肌细胞，IHC：Vim、MyoD1，Desmin等，本例几乎就是弥漫排列的中等细胞，看不见典型横肉分化，不支持横肉

低分化腺癌：总能看见一些能辨识的腺成分到非腺性的弥漫低分化成分过渡，一般有促纤维增生啊，条索状排列啊，胞浆内粘液啊，印戒细胞类的等等，本例看不见这些特征。CEA、CK20、CK7、CAM5.2等标记

MMMT（恶性苗勒氏混合瘤）：相当于癌肉瘤，上皮成分为癌，间质成分为各种肉瘤，本例很单一小-中等大细胞，没有复杂的成分

打字真累，到此为止

 简单总结一下：

（1）首先看临床特征及病史：56岁，女性，不规则阴道流血，妇检宫颈肥大，活检标本，大体灰黄色；其他病史楼主没有提供。

（2）镜下形态：网上只是图解-----A：低倍看组织结构-----宫颈正常结构破坏，上方可见残存的鳞状上皮团，局部可见残留腺体；肿瘤细胞丰富弥漫分布，无成巢倾向及器官样结构，间质血管丰富；宫颈上皮及残留腺体被破坏；活检组织基底可见肿瘤细胞。B：高倍看细胞形态------瘤细胞中等大小，形态多样，圆形，卵圆形，多角形；胞浆部分空亮，部分淡啫伊红；核多形性，可见核分裂像及不典型核分裂像；核仁可见。

（3）由上形成初步印象：恶性肿瘤，间叶来源，淋巴造血来源可能性大

（4）仔细寻找诊断线索：A，灶状坏死；

                                        B，肿瘤细胞噬血管；

                                        C，炎性背景，啫酸性粒细胞可见；

                                        D，局部似乎见色素

（5）初步诊断：A，T细胞淋巴瘤：结外NK/T，鼻形；外周T

                          B，恶黑

（6）鉴别诊断：A，粒细胞肉瘤

                          B，PNET

                          C，间质肉瘤 

                           D，其他

（7）排除诊断：免疫组化的那点事不说了。

（8）确立诊断：等楼主的消息

对本帖的2点疑问：1，此例细胞，有人说大，有人说小，有说中等的，到底该如何界定？

                                2，鳞皮似乎是有角化，鳞皮的问题要不要考虑进去？

对本专栏的1点建议：我觉得有奖读片最好是建立在形态学上的分析，由形态学得出1个第一诊断，参与评奖。

该肿瘤恶性是肯定的！不管瘤细胞长成什么样，发生于宫颈，癌是我们第一个需要考虑和排出的；瘤细胞弥漫生长，无明显结构，恶黑是紧接着要考虑的，不管是原发还是继发；瘤细胞胞浆少，部分瘤细胞胞浆空亮，核不规则，破坏血管及腺体明显，淋巴造血系统肿瘤要考虑，特别是T细胞淋巴瘤可能性较大，但粒细胞肉瘤也需鉴别，我们曾诊断过一例睾丸原发性粒细胞肉瘤。如果是我，我会针对以上三类肿瘤做第一轮工作。如果未果，就进行下一轮排除：横肉、间质肉瘤、神经内分泌肿瘤、滑肉等等。但我想，这一例应该在第一轮工作后会有一个结果。

月儿老师的建议很好。建议设置参与评奖的回帖方能看到别人回复的内容。

同意54楼，读片给出的信息基本上可以得出一个初步的诊断了，免疫组化基本上是证实，一个病例在需要做免疫之前你肯定有所考虑了，免疫做哪几项也是在有了初步诊断的基础上，不会是去普遍撒网。

有时有的读片病例可能一并会有免疫的图片，那样的病例可能有了免疫图片，分析才会更精彩，本例如果公布了免疫基本上也就公布了答案，所以本例要在形态分析上多做文章。

关于月儿的提议也很好。不过我觉得，后来回复的网友也许借鉴了前面网友回复的思路，但是前面也不一定是对的；即便是对的，对于重复者来说也是没有意义的，而且看了别人的回复思路，再发表自己的观点，这样更有助于参与者提升水平学到更多东西，读片的意义不仅仅在于获奖（读片第一，获奖第二）。另外如果回复才可以查看，那么更大数量的旁观者学习的网友可就惨了，就需要“灌水”查看，这样会增加“泡沫贴”，也降低了讨论的热闹气氛。

关于编辑回复，请正式参与的网友谨慎发言，不能修改编辑，编辑修改算违规，因为无法判断原版回复的内容和修改后内容的差别。

哦刚看到城北老师的回复，才知道不能随便编辑，有些文字错误和免疫组化顺序没来及理顺，显得很乱，诊断没有改变，现在知道了，不修改了，在下面重新回复。

关于编辑回复，请正式参与的网友谨慎发言，不能修改编辑，编辑修改算违规，因为无法判断原版回复的内容和修改后内容的差别。

细胞弥漫分布，细胞异型大，病理分裂相容易见到，细胞大小基本一致，但核形不一，胞浆透亮，考虑肉瘤，淋巴瘤，恶黑。

小圆细胞恶性肿瘤，瘤细胞弥漫分布，细胞异型显著，核形不规则，核浆比高，核分裂相多，胞浆较丰富，但大多透明，部分区域似有巢状分隔，细胞间见少量嗜酸性粒细胞。

以上已有大量网友提供了诊断及鉴别诊断，包括免疫组化鉴别方法。

就形态学而言，还是考虑淋巴造血系统恶性肿瘤，首先考虑粒细胞肉瘤，但是弥漫性大B细胞淋巴瘤待鉴别。

诊断时做免疫组化鉴别：CD43,MPO,CD20,CD19,CD10,BCL6,MUM-I,AE1/AE3,CK18,HMB-45,CgA,Syno,CD99,Ki-67。