【2012-2-8补充】本例免疫标记肿瘤细胞CK-、Syn-、CD45+、CD20+、CD3-、mum-1+、CD10-，结果为弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心性。后经详细检查，患者其他部位未发现淋巴瘤病变，则该例为宫颈原发，现患者在化疗中。

该例已经Liu_Aijun老师作了精彩点评，感谢刘爱军老师！老师简介

点评专家：Liu_Aijun（98楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：红胜火（81楼  链接：>>点击查看<< ）

（宫颈粘膜6.12点）低倍镜下，肿瘤细胞丰富弥漫分布，排列不是很松散，无呈巢状排列，细胞呈圆形，多角形细胞，可见血管比较丰富，高倍视野，肿瘤细胞呈圆形，多角形，单核样的细胞，形态多形性，可见大小不等的薄壁和后壁的血管，和扩张的血管，血管内皮可见增生，肿瘤细胞围绕在血管的周围，核周有透亮的空泡形成，核染色质粗细不均，有的细胞核深染，核仁可见，少量细胞明显增大，细胞异型性较明显，浆多少不等，部分细胞核有的似偏位，细胞浆有点红染，看的不是很清晰，偶见少量的似黑色素细胞（15-18图），可见少量残存的鳞状上皮，伴有化生，没见到癌变的细胞，扩张的管腔可见肿瘤栓，分裂像多易见，考虑1恶性血管周上皮细胞样肿瘤，（虽难恶性的罕见）2恶黑 3恶性淋巴瘤（倾向非霍奇金淋巴瘤-单核细胞样的B细胞淋巴瘤和粘膜相关淋巴结组织外边缘区B细胞淋巴瘤及间变淋巴瘤）4粒细胞肉瘤,检查周围血像和骨髓涂片排除是否粒细胞白血病的可能以之鉴别诊断。5神经内分泌癌，还应鉴别以下几种恶性肿瘤的可能，A恶性间质瘤， B横纹肌肉瘤 C血管源性及转移的恶性肿瘤。建议免疫组化进一步鉴别。KI-67 ,P53 ,CD34,CD-31, F-8,，HMB-45,Melan, VIM,S-100 MPO ,Lysozyme溶菌酶，CD10， CK， LCA ,ALK  ,CD15 ,CD3、CD43RO，CD20 ,CD79a。,NSE,CD56,SYN,CD68，,,desmin,myogenin,myoD1等。老师提供的病例有难度，有很多肿瘤都要鉴别，确实很好的学习和研讨！先发表这个看法，看书后，可能还有不同的诊断意见呵呵，等待下次的回复！希望高手们多多发表意见，共同学习。

编辑后的诊断结果！

经过看书鉴别后，把自己考虑的诊断和鉴别诊断思路说一下，镜下形态就不重复了。只是补充一下上面遗漏细胞成分特点，可见少量的嗜酸粒细胞，虽然形态没有什么改变，但在诊断思路中有所帮助，还有透亮的细胞核偏位是肉瘤细胞还是淋巴瘤细胞或是癌细胞都有点像，有诊断意义的，就是根据以上的所有镜下特点综合分析后考虑诊断思路和最后的诊断，有不对的诊断思路请各位老师多多指教感谢！

考虑恶性肿瘤，1考虑淋巴造血系统恶性肿瘤，髓系肉瘤    根据细胞形态比较倾向单核肉瘤，不排除髓系白血病的可能。类型是粒还是单，下一步要靠免疫组化和特染鉴别。髓系标记：MPO ,Lysozyme溶菌酶,氯脂酸酶，CD13,CD33，CD15,CD117,CD10,CD14,,CD116,CD68。单核肉瘤CD11C阳性，粒肉CD43阳性。特染：粒肉ASD阳性,NSE阳性单核肉瘤。

                              要鉴别的肿瘤：考虑1非霍奇金淋巴瘤， 首先 考虑B系淋巴瘤- A单核细胞样的B细胞淋巴瘤或粘膜相关淋巴结组织外边缘区B细胞淋巴瘤）

低倍镜下，肿瘤细胞丰富弥漫分布，破坏上皮结构，高倍镜下，细胞较小，形态不一，呈圆形或多角形，细胞胞浆嗜红染、部分胞浆透亮，核仁可见，分裂像多见，血管丰富，部分细胞似有黑色素（图18.图19），偶见异形大细胞，结合大体灰黄粒状，首先考虑：1.恶性黑色素瘤；2..粒细胞肉瘤；3.神经内分泌癌；4.间质肉瘤；5.PNET；6.淋巴瘤。免疫组化可鉴别诊断 ：CK、LCA、S-100、Mart-1、HBM45、MPO、溶菌酶、CD99、Vimentin、CD10、CD56、CgA、Syn、CD3、CD43RO、CD20、CD79a。

细胞成分多样混杂的恶性肿瘤，细胞分布呈弥漫性，单核样（较多）、免疫母细胞样、淋巴细胞样、透明细胞样、不规则上皮样均可见，核分裂像多见，似有点灶状坏死区域，亦可见肿瘤混杂细胞围血管、腺管生长，另可见岛屿状鳞状上皮细胞团分布。

1、性质：恶性，细胞多形性，核分裂及坏死，固有组织破坏。

2、来源：a上皮(未见明显上皮巢状分布结构，但也好像有窦性生长构成的片巢的感觉，需除外上皮来源)；b间叶：平滑肌、神经和纤维及肌纤维母细胞（未见明显梭形细胞束状排列结构，不太支持，不能完全除外多形性间叶肿瘤可能）；c血管来源（偏位核透明细胞样细胞结构，有可能）；d脂源性（部分细胞胞浆圆形空泡样，有可能）；e黑色素细胞来源：细胞多形性，核仁明显，可见红染胞浆细胞，需除外；f淋巴造血肿瘤：比较符合，薄壁血管，围血管腺体生长，单核样淋巴样细胞多见，散在少量嗜酸性细胞，还可见腺管内瘤细胞栓，但嗜上皮的特点不是很明显；瘤细胞形状大多不规则，形形色色。考虑T细胞淋巴瘤的可能性较大，部分细胞多形性考虑有间变可能。宫颈淋巴瘤罕见。 g不能明确来源肿瘤。

3、原发继发？现在没有继发瘤的明确证据，但也不能排除全身性系统性疾病的宫颈部位病变。

综上，宫颈恶性肿瘤，倾向于淋巴瘤，其他肿瘤待除外。

粒细胞肉瘤：1.宫颈腺上皮及鳞状上皮正常，可以排除鳞癌和腺癌，2.瘤细胞弥漫性分布，核多形性，染色质细腻，胞浆酸性，核仁可见，病理性核分裂相多见，未见梭形形态可以排除肉瘤3.肿瘤细胞弥漫性分布，但未见侵犯表皮，未见色素，未见大红核仁，可以排除恶黑，3.肿瘤细胞弥漫性分布，未见菊形团，可以排除PNET及类癌,4，瘤细胞弥漫分布，核多形性，染色质细腻，胞浆酸性，可见到少量的嗜酸性粒细胞，形态符合粒细胞肉瘤。建议做免疫组化MPO,溶菌酶，CD43，CD68

这样的诊断方式太好啦，给了非常好的学习机会，谢谢。

恶性肿瘤。瘤细胞弥漫性分布，可见菊形团样结构，胞浆部分空量，部分伊红色，个别细胞浆内可见色素，细胞核大小不一，形态不正， 核仁明显，可见核分裂像及小灶状坏死，间质可见嗜酸性粒细胞，未见明显淋巴上皮病变，56岁，组织肉眼呈灰黄色。首先考虑恶黑。以上所见可排除肉瘤、淋巴瘤。

建议做免疫组化进一步诊断：AE1/AE3，VIM，S-100，HMB45，EMA，KI67等确诊。

 肿瘤细胞中等大小，细胞丰富，密集排列，形态相对单一（主要为单核样），粘附性较差，弥漫分布，局部有假腺样的结构；胞浆较少，局部空亮；核深染，卵圆形或多角形，核分裂易见，核仁明显；肿瘤细胞内及间质内似有色素颗粒（局部看似乎为染料污染所致）；小灶坏死及凋亡较多，肿瘤间质血管丰富，多为薄壁血管。肿瘤细胞间见一些鳞状上皮呈巢状分布，但无异型性，可能为肿瘤破坏造成的假像。肿瘤内亦见一些腺体分布，呈良性状态。

（宫颈）恶性肿瘤，考虑1、神经内分泌癌（CK、CD56、CGA等阳性）；2、恶黑（HMB45、s-100、VIM阳性），需排除淋巴瘤（LCA、CD20或CD3等阳性）、间质肉瘤（CD10等阳性）等。

病理诊断：粒细胞肉瘤

诊断思路：1）瘤细胞弥漫分布，中等大小，大小较一致，胞质较丰富，核扭曲变形

                  2）瘤细胞间可见少量不成熟的嗜酸性粒细胞；

                  3）瘤细胞不侵犯腺体，这是与淋巴瘤不同的地方

鉴别诊断：1）DLBCL  形态上比较相似，但DLBCL通常可见到侵犯血管和腺体，细胞形态也较单一，应用CD20、PAX5、MPO、CD34等可鉴别；2）小细胞无色素性恶黑：比较少见，HMB45/s-100/HMB45可鉴别；3）间质肉瘤 细胞呈短梭形，可见螺旋小动脉，免疫标记CD10阳性；4）未分化癌  CKpan和EMA可资鉴别，另外可见到与上皮的关系；5）小细胞癌：表达神经内分泌标记；6）ES/PNET：表达CD99

大家的积极讨论很精彩，学到了很多知识，很多鉴别诊断是没有想到的。十分感谢！

本人支持淋巴瘤的诊断。

 1.是淋巴瘤样病变还是真瘤：前者一般表浅，临床无肿块。

2.是淋巴瘤吗：像大家描述的一样，应该倾向淋巴瘤。

3.考虑什么淋巴瘤，常见的大B吗？仔细看有如此表现：上皮假上皮瘤样增生，小灶状凝固坏死，血管侵润。那可否考虑NK/T，免疫组化有帮助。

4.鉴别诊断：癌，恶黑，髓系肉瘤，间质肉瘤，等等。

总结：诊断什么，不知道，我只认为应考虑NK/T。

昨天看到了这个帖子，可手边没有资料，今天再来回复，估计奖励是没戏了

上述各位老师的分析都很有帮助，尤其佩服水若寒

俺的看法：

1.临床+镜下，恶性可定。

2.宫颈原发？还是其他地方来的？鳞皮有角化，鳞皮肯定也有问题了；但是更大的问题出在表皮下方。所以，从目前片子来说，其他地方的肿瘤累及宫颈，宫颈鳞状上皮目前来说，有问题，但所取到的组织有限，尚不能完全肯定。

3.鳞状上皮的问题先放到一边，先看鳞状上皮下的。瘤细胞弥漫片状分布，无一定的组织结构，瘤细胞异型明显，部分胞浆空，局部管腔内可见瘤栓（此处有瘤栓的管腔是血管吗？我看不是，应该是腺体）。大体上未见明显肿物，加上述细胞形态，淋巴造血系统疾病放在鉴别诊断的后面。当然，这样的形态，也应该想到少见的粒细胞肉瘤。此时IHC要做MPO、溶菌酶、CD15

4.任何不典型的图像，都要想到恶黑。因此此时要加做S-100，HMB45.

上述情况说了之后，再考虑一些极少见的东西。比如，这样的形态，如果是宫体来的，首先考虑的会是子宫内膜间质肿瘤，此时免疫组化应加入CD10，desmin。会不会是MMMT累及宫颈？但是宫体的MMMT时，腺性成分多一些，此图中腺性成分少，似乎可以先放后面；会不会是腺肉瘤呢？没有看到明显的腺上皮周围的肿瘤细胞富集。此外如PNET、MPNST等，都更少见，免疫组化中考虑到就可以了。直接放到首位考虑的话，实在是撞大运的，不是我们日常工作中该提倡的。

综上所述，如果这真是俺遇到的病例，俺的考虑以及做法如下：

1.宫颈恶性肿瘤，具体请等免疫组化。考虑的方向有：先免疫组化看上皮源性肿瘤，如透明细胞鳞癌。第二是粒细胞肉瘤；第三宫体MMMT累及宫颈；剩余的则排名不分先后了：恶黑啊、腺肉瘤啊，MPNST啊，甚至其他部位肿瘤的转移。

同时不要忘记鳞状上皮还是有改变的。

2.询问临床，看有无更多发现，比如有无其他部位的肿瘤？尤其是妇科超声等有无其他发现？好对我们下一步的方向做出指导。

3.免疫组化要有：CK、desmin、vim、myo、actin、CD10、CD15、MPO、溶菌酶、S-100、HMB45.。这一组下来之后，基本大方向应该可以定了。

还有一个要鉴别的思路，不知道临床详细的检查资料，子宫，阴道，卵巢和附件情况如何？是否有肿瘤的可能，还需排除恶性肿瘤累及宫颈。

 支持诊断恶黑的朋友：上皮下肿瘤；弥漫排列，间质稀少；核多形但细胞单一；胞浆内见色素。

形态分析：肿瘤细胞弥漫分布，浸润生长，细胞异型明显--恶性

鉴别：

细胞不粘附，无明显排列方式--非癌；

但可以辨认模糊的腺泡样结构，似有很多气球样细胞、浆样细胞并且似有色素--恶黑；

散在少数嗜酸性细胞，可辨认为成熟嗜酸性粒细胞，无特殊意义--不是粒细胞肉瘤；

其他考虑：细胞学特征需排除横纹肌肉瘤（但年长女性少见）。

订免疫组化（最小组合）：针对恶黑（S-100,HMB45,Melan A,CD117），针对横肉（Desmin,MyoD1）

编辑一下：

看了月儿的提议，很赞同。那么我再简化一下自己的观点：恶性肿瘤有色素--诊断恶黑。鉴别诊断？横肉勉强算一个。进一步工作：针对恶性做免疫组化。

诊断思路：肿瘤细胞弥漫分布，位于增生鳞状上皮下，粘附性差，细胞异型性明显，核浆比例增高，故考虑为间叶来源恶性肿瘤。 肿瘤血管丰富，可见血管透明变性，结合大体有子宫内膜间质肉瘤的特点；另外肿瘤细胞局部有透明及嗜酸胞浆，最后一张切片可见肿瘤表面可见一无细胞带，有横纹肌肉瘤的特点（但年龄不太符合），但其他恶性肿瘤如恶黑，淋巴瘤等需除外。

诊断结果：恶性肿瘤，考虑为1子宫内膜间质肉瘤，2横纹肌肉瘤，待免疫组化排除恶黑，淋巴瘤等。

大家都说的这么好，那俺就不发表了

这次读片效果真好，学习了很多诊断思路，免疫组化的应用，自己看了书后，发表了比较多的诊断和鉴别诊断，虽难形态和组织结构不是很倾向某种肿瘤，也可能不对，但是现在的肿瘤也有变异，不得不考虑，也是说我们已经想到这种肿瘤的可能行，应该在考虑的范围和进一步做工作及免疫组化，来排除一个一个的肿瘤，这样就不会漏诊。今天我看了华夏网丛教授赠的书，里面有免疫组化和特染，很有收获,因为过去掌握的这项技术比较少，应用不熟，通过这次看书学到很多，很感谢丛教授，感谢华夏网！

首例城北在百忙之中抽空精心完成，昨天上午已发布了！感谢城北做出的贡献，感谢网友们的涌跃跟帖并发表各自的高见！

第二例将在元月14日由chaohuj 发布；

第三例将在元月21日由xiaocaodi 发布；

第四例将在元月28日由半山阁发布。

第五例您参与？

请尽快和我们联系哟，哈！

我们期盼着您的积极参与哟！！

现在回帖没戏，也学习一下，上皮是好的，位于上皮下浸润性生长的肿瘤，这种情况淋巴瘤最常见，当然什么类型的淋巴瘤，需要进一步工作了，这个没法猜，而且正确率较低。

我觉得从这个例子我们要学习些什么

1.宫颈淋巴瘤少见；2.出现假上皮瘤样增生的肿瘤有哪些，3宫颈还可以见其他那些恶性间叶性肿瘤

这个栏目真好。给了我们基层医院的医生更好的学习机会