感谢Dr. Zhao的意见。

说实在的, 此病例诊断对我来讲是比较困难的。主要原因:1) “复杂性增生”背景;2) 导管内乳头状肿瘤;3) 局灶微浸润性癌。用疾病发生发展的观点如何把3者结合起来做为整体考虑? 我的习惯思维是乳腺病+乳头状瘤-不典型乳头状瘤-乳头状癌-早期浸润癌。因此, 把复杂的形态学改变简单的理解为: 硬化性乳腺病+乳头状瘤-乳头状癌-局灶微浸润癌。

Tavassoli (AFIP Atlas of tumors 4 series, 2010) 把乳腺乳头状肿瘤分成乳头状瘤、不典型乳头状瘤、乳头状癌(原位癌)。在乳头状肿瘤疾病谱的二端, 乳头状瘤与乳头状癌的鉴别并不十分困难。而不典型乳头状瘤与乳头状癌的鉴别就比较难把握。

我对“不典型乳头状瘤”的定义是什么? 如何与乳头状癌鉴别? 不典型乳头状瘤的生物学行为如何? 并不够清楚的， 因此就复习了部分文献:

1)  Page等 (Cancer 1996;78:258) 将乳头状肿瘤中不典型区域>3mm做为诊断乳头状癌的标准。何谓“不典型区域”? 它是指组织学和细胞学上具有与非粉刺型DCIS相同的区域。如不典型区域>3mm, 诊断为乳头状癌; 不典型区域≤3mm, 诊断为不典型乳头状瘤。

2)  Tavassoli (Pathology of the breast, 2^ed, 1998) 提出用比例来鉴别二者。不典型区域>病变的1/3诊断为乳头状癌；≤1/3诊断为不典型乳头状瘤。

3)  Tavassoli（AFIP Atlas of tumors 4 series, Tumors of breast, 2010）采用IHC标记肌上皮来鉴别二者。如果IHC标记>90%乳头肌上皮细胞消失，诊断为乳头状癌。

我理解上述3种标准（面积、百分比、肌上皮标记）实际运用在二种不同的情况：

（1）典型的乳头状瘤出现了高级别DCIS区域（DCIS累及乳头状瘤）；

（2）乳头状瘤出现了某些形态学的不典型性。

    因为，鉴别ADH和DCIS也同样包括了“质”和“量”的改变。