最后诊断：浸润性（实性）乳头状癌（infiltrating papillary carcinoma,IPC）。

IPC是一种少见的浸润性癌，结果类似非浸润性癌，如导管原位癌。该肿瘤特征是瘤细胞形成界限清楚的密集的乳头或实性团块，癌周与间质界限清楚，常有纤维增生，类似包膜或导管壁，HE染色多诊断导管内乳头状癌，而缺乏肌上皮则标志该肿瘤为浸润性癌。该例与同道分享的目的是：癌巢很圆滑或界限很明确的肿瘤可以是浸润性的，尽管少见，应标记肌上皮；同时表明，肿瘤的浸润方式不仅限于破坏性的，而也可见温和性的膨胀型或推挤型浸润。类似的病变还有浸润性粉刺样癌，后者HE类似粉刺型导管原位癌，但癌巢周缺乏肌上皮，尽管少见，工作中当想到有这类病变的可能，并进一步做些工作，会使诊断更恰当。

 Dear Dr. Jiang,

1. I strongly think it is a typical case of encapsulated papillary carcinoma.  Nodules of papillary ca with cribriform pattern were surrounded by the fibrous capsule. I mention in the begining, this case can be diagnosed without any stains.

2. It is not solid papillary ca

3. It is not 浸润性（实性）乳头状癌. I even did not consider it as a differential dx.

please review the case or send out to get a second oppinion. Even though there are some debatable oppinions about encapsulated papillary ca and solid papillary ca, most people think they are variants of DCIS. The proganosis and treatment can be totally different (DCIS vs. invasion). For patient care please consider my suggestion.

For your reference

 翻译：

Dear Dr. Jiang,

1、我强力认为这是一例典型的包裹性乳头状癌。乳头状癌结节伴筛孔结构，被纤维性包膜囊围绕。我一开始就提到，这例诊断不需要任何免疫组化染色。

2、不是实性乳头状癌。

3、不是浸润性（实性）乳头状癌。我甚至没有考虑这个鉴别诊断。

请重新阅片，或寻求第二方意见。尽管包裹性乳头状癌尚有争论，大多数观点认为它是DCIS的一个亚型。由于 预后和治疗完全不同（DCIS或浸润癌），为了患者的治疗，请考虑我的建议。

供您参考。

我赞同 Dr.cqzhao的建议。我以前诊断的类似病例，正式报告为“囊内乳头状癌”并在备注里说明了目前的研究进展以及存在的争议。另外打印了长长的一份资料，给临床医生参考。我建议临床按DCIS处理。目前仍在随访中。

Dr.cqzhao建议参考Dr. Schnit主编的那本书，我们网站组织翻译的。

有关内容如下：

8.4 包裹性（囊内）乳头状癌

传统上，囊内（intracystic）或有被囊的（encysted）乳头状癌被视为导管原位癌的一个变异型，现在我们称为“包裹性（encapsulated）”乳头状癌，主要特征是在明显囊性扩张的导管内出现乳头状癌。包裹性乳头状癌多见于较年长女性，临床常表现为乳晕下肿块和/或伴有乳头溢液。包裹性乳头状癌虽可单独发生，但较常见的是周围乳腺组织中含有局灶低或中等核级别的导管原位癌，常呈筛状或微乳头状结构^[14,15]。

大体检查，包裹性乳头状癌位于囊腔内，是一个质脆的或有圆凸的肿块。镜下，肿瘤由一个或偶尔几个乳头状癌结节组成，周围包绕一层厚的纤维被膜（图8.19）。乳头状增生性病变可表现为上文描述过的乳头状导管原位癌的任何特征。此外，在纤维被膜内发现陷入的肿瘤上皮并不少见，这一现象易被误诊为浸润性癌。包裹性乳头状癌的乳头内无肌上皮细胞。然而，与乳头状导管原位癌的管腔周围有肌上皮细胞相反，最近研究未能证实包裹性乳头状癌的肿瘤结节周围有一层肌上皮细胞（图8.20）^[15,16]（表8.1）。这一发现提示，长期以来被认为是导管原位癌变异型的包裹性乳头状癌，实际上可能是低级别浸润性癌伴膨胀性生长的一种形式，或是原位癌向浸润性癌进展谱系的某一阶段^[15,16]。在无明确浸润性癌证据的包裹性乳头状癌中发现腋窝淋巴结转移更加支持上述观点^[17]。不论这些病变本质上是原位还是浸润，临床结局研究证实，这些病变仅采用足够的局部治疗即可获得极佳预后^[18-20]。因此，最谨慎的方法是继续以目前的手段（如类似于导管原位癌病人）来处理这类患者，避免将这类病变分类为明显浸润性乳头状癌。

包裹性乳头状癌可伴发明确的浸润性癌（最常为浸润性导管癌）区域，浸润范围可从微小浸润至较大病灶（图8.21）。为了避免与陷入的上皮混淆，浸润灶应明确地出现于病变的纤维被膜之外才能判断为明确浸润。当明显的浸润性癌与包裹性乳头状癌同时出现时，我们认为仅把浸润性癌的大小报告为肿瘤大小（用于肿瘤分期）是最为谨慎的。包裹性乳头状癌的主要特征见表8.5。

8.6 浸润性乳头状癌

浸润性乳头状癌由浸润性细胞巢形成乳头状的结构，乳头纤维血管轴心被覆恶性上皮细胞。这些病变预后较好^[24]，但非常罕见。较为常见的是乳头状导管原位癌、包裹性乳头状癌或实性乳头状癌伴发普通类型的浸润性癌（如浸润性导管癌或黏液癌）^[22,25]。

需要重点强调的是，区别有界限的浸润性乳头状癌结节与原位乳头状癌可能非常困难。事实上，如前所述，至少部分“囊内”或“实性”乳头状癌实际上可能是低级别浸润性癌，而非原位癌。

如果认为这种病变模式确实是浸润，这相当于我们即将翻译出版的另一本乳腺著作《乳腺病理诊断难点》中强调的--钝性浸润。

王曦老师2010年9月11日的讲课中主要讨论的一个病例，就是这种情形：貌似原位癌的病变存在明确浸润。

This is not the case.（并非如此）

 Dr.cqzhao说：

我感觉病变边缘和病灶内的肌上皮染色可能都是阴性。当然也可能感觉错了。

期待免疫染色。

 Most people show the impression.

My diagnosis: 囊内乳头状癌 encapsulated papillary ca=intracystic papillary ca. No stains are needed for dx. If you do myoepithelial stains, most likely 病变边缘和病灶内的肌上皮染色可能都是阴性.

If you read true glass slides, this case may be needed just one minute for the dx.

we are waiting for Dr. Jiang to tell us the final dx.

If i am wrong, do not 拍砖。 ha

 Dr.cqzhao说：

很多人提供了诊断印像。

我的诊断：囊内乳头状癌（intracystic papillary ca）=包裹性乳头状癌（encapsulated papillary ca）。诊断不需要免疫组化。如果做免疫组化，很可能病变边缘和病灶内的肌上皮染色可能都是阴性。

如果看到真实切片，可能仅需要观察1分钟就能诊断。

我们期待Dr. Jiang 提供最终诊断。

如果我错了，请勿拍砖，哈哈。

传上免疫组化部分图片，P63抗体本身问题，背景深，但还是可以看出结果的。

图1,2为P63；

图3,4为CK5；

图5为SMA。

 学习了

Stains are good. Now some ones can give interpretation. Finally Dr. Chiang will give a summary.（染色不错！现在已经有人提出了诊断意见。最后有请Dr.Chiang总结发言）

 P63和SMA染色肿瘤周边均未着色，真性浸润性肿瘤，CK5肿瘤细胞也为阴性

可能要考虑转移性肿瘤了，高倍图像我注意到有核沟，楼主是隐瞒了什么重要病史嘛？