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- 2014年第25期（总第104期）——左乳肿物（已点评）
硬化性腺病+DCIS
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snowman103cn: 本例最重要的特征是无间质反应，因此癌是不符合的，还应放入腺病的范畴2014-08-21 20:34
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茉莉清香禾: 免疫组化标记：CK,SMA,判别肌上皮是否存在。2014-09-04 21:24
患者，女，48岁，左乳外上象限肿物8月，行左乳肿物切除。送检2x2x
镜下：
图1示硬化性间质背景中散在大量腺腔，似乎可以看到模糊的椭圆形小叶轮廓（中间偏左侧较明显），其间可见大小不一的管腔结构，管腔结构不规则，其中中间部分的管腔较小、甚至闭锁，周边部分的管腔较大、甚至扩张如小囊，囊内一些嗜酸性分泌物；扩张腺体旁边可见2个腺管样结构上皮细胞增生（中间偏左、偏右还各有一个类似腺体），有“开窗”结构。
图2为图1中所谓囊性扩张腺体区域的进一步放大，更清楚的显示这一区域的结构特征，即硬化性间质中的管状腺体和腺管样结构上皮细胞增生，但无论是管状腺体还是腺管样结构上皮细胞增生，其周围似乎都有基膜结构，考虑为非浸润性肿瘤。
图3、4为此区域的进一步放大，就管状腺体而言，腺上皮细胞为立方形，腔缘无胞突，胞质淡染、嗜酸性，核圆形或卵圆形，染色质细腻，隐约可见核仁，腺上皮外周似乎有一层梭形肌上皮成分（图4尤为明显），进一步证实管状腺体的良性本质；而所谓的腺管样结构上皮细胞增生，结合其细胞学特征、结构特征、较强的粘附性、排列无极性、成熟现象，考虑为UDH。
综上，本例诊断个人考虑为：（左乳）小管型腺病，伴UDH。
当然，这样的病例的诊断IHC还是不可或缺的，关键就是肌上皮/基膜以及腺管样结构中增生的上皮细胞标记，如P63、collagen IV、CK5/6等，借此与小管癌、其他导管内增生性病变相鉴别。纯属己见，不当之处敬请指正！
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qiguaixiaozi 离线
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xinzhu1492 离线
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诊断：考虑高分化浸润性导管癌
诊断依据：不规则管状及少数筛状结构的腺体杂乱分布于纤维组织中，部分腺体成角，似小管癌，但整体看结构稍复杂，有些区域纤维组织似乎被切割，间质偶粘液变性，瘤细胞核有异型性，核仁清晰。
免疫组化：P63、CD10、calponin
鉴别诊断：小管癌、纤维腺瘤、硬化性腺病
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vitamin-xbl 离线
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本例最终诊断为高分化浸润性导管癌。小管状乳腺病变非常常见，而鉴别诊断有时非常困难，真可谓良恶难辨，具有挑战性。本例阅读人数达3575人次，回复72人次，提出的诊断达10种之多。可以说讨论非常热烈！谢谢网友的积极参与。
2012年WHO乳腺肿瘤分类将浸润性导管癌（非特殊类型）改称为浸润性癌（非特殊类型）。按Nottingham组织学分级方案，根据所含小管或腺体的数量、核的多形性程度和核分裂象计数三项综合记分，将浸润性导管癌分为3级。1级（高分化）3～5分, 2级（中分化）6～7分, 3级（低分化）8～9分。单纯以腺管形成为特点的高分化浸润性导管癌较为少见，但在活检切取的小标本或粗针穿刺标本内主要出现高分化（腺管型）浸润性导管癌的情况是可能遇到的。当这种情况出现时，病理医师面临着高分化（腺管型）浸润性导管癌与微腺性腺病、小管癌甚至硬化性腺病进行鉴别的问题，有时会遇到困难。
高分化（腺管型）浸润性导管癌临床上和巨检与其他浸润性癌无明显不同，镜检由大小不等、形状不一的腺管状成分组成，其腺管开放，呈圆形、椭圆形或不规则形，亦可成尖角状腺管，其外轮廓线平滑均匀，无肌上皮层及基膜。腺管多由腺上皮组成，可仅为单层细胞，也可2-3层，但多数有微灶性复层上皮灶。细胞呈立方形-柱状，胞质嗜酸性，多无胞突，也可出现胞突。胞核常有中-高度异型（中-高核级），常见核仁，核分裂多少不等。间质成分多样，可为促纤维增生性间质，也伴不等量胶原纤维, 亦可有灶性弹力纤维增生，尤多见于导管或小静脉周围。相当多的病例中，可见导管内癌与浸润性导管癌同在。
弹力纤维染色显示间质的胶原纤维间，尤其在导管或小静脉周围，见细密的弹力纤维增生。免疫组化染色ER、PR常阳性，部分病例HER-2阳性，肌上皮标记物（如SMA、p63 、calponin、CD10等）阴性。
鉴别诊断
1. 小管癌：由于小管癌的预后比高分化浸润性导管癌的预后好，因此两者的鉴别非常重要。一般而言，高分化浸润性导管癌的腺管比较大，大小形状更不规则，较少出现卵圆形、尖角状腺管。腺管可衬覆单层细胞，但常缺乏胞突（可有胞突)，腺管亦常被覆两层或多层细胞，核级别较小管癌高，多形性及异型性更明显，核分裂多，腺管之间的间质内可有小巢状、簇状、甚至单个浸涧的癌细胞。如果病变内有高核级的导管内癌 （特别是粉刺型)或小腺管之间出现分化差的癌存在时，基本可以排除小管癌。小管癌是一种预后好的特殊类型浸润性癌，肿瘤小（直径多在1cm左右），淋巴结转移率低，极少有死亡者。组织学从某一局部区域鉴别两者有时是很困难的。免疫组化染色，ER、PR阴性或HER2（3+）时，诊断小管癌要慎重，小管癌一般ER、PR总是阳性，HER2总是阴性。本例的组织学特点和免疫组化结果均符合高分化浸润性导管癌。
2. 混合性小管癌：癌组织由浸润性导管癌（非特殊类型）及小管癌混和组成，达不到诊断单纯性小管癌的标准。浸润性筛状癌与小管癌混合性癌，是两种特殊类型癌的混合性癌，因其预后较好，应和前者区分。
3. 具有小管状结构的良性病变：包括放射状硬化性病变，小管状腺病、微腺性腺病、硬化性腺病及小管状腺瘤等，其鉴别需结合组织结构、细胞学特征及免疫组化表型，进行全面分析。特别是上述良性病变硬化性间质内的增生腺体受挤压扭曲变形时，鉴别会遇到困难，常要借助免疫组化染色辅助诊断。对免疫组化染色结果的判读，是否存在肌上皮，CK5/6是阳性还是阴性，是鉴别良恶性（真假浸润）腺管的一个重要指标，但绝不能仅凭肌上皮缺失和/或CK5/6阴性诊断恶性，一定要结合传统组织形态学改变。微腺性腺病是一种少见的缺乏肌上皮（但有基膜）的良性病变，CK5/6也不一定阳性，其小腺管圆而一致，衬覆细胞无异型性。放射状硬化性病变中央瘢痕区内扭典变形的腺体和小管亦可缺乏肌上皮及CK5/6阴性。值值得注意的是，肌上皮标记物及CK5/6阴性并不是诊断浸润性癌唯一指标，诊断癌的最重要指标是细胞学上应具有异型性，另外，还要注意病变所处的位置。
推荐本例的获奖者为：xinzhu1492
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xiaorijing 离线
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考虑硬化性腺病伴UDH
1.低倍下以小叶增生为主，间质紊乱、纤维组织增生、胶原化，部分小叶融合成“筛状”，或被挤压畸形。
2.高倍下部分小叶呈双层结构，导管内细胞增生、大小不等、排列紊乱、极性消失、核分裂象少见。
3.需排除小管癌、ADH。IHC:S-100 SMA P63 CK5/6 初学者意见，还望各位老师多给于指点。
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zq19931125 离线
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