注：供片为冰对组织。
讨论重点：乳腺癌分型，诊断依据，鉴别诊断。

点评专家：薛德彬（67楼  链接：>>点击查看<< ）

混合性浸润性导管癌和浸润性小叶癌，伴大汗腺分化。

其中：图1-4可见导管原位癌；图5-13见细胞松散，列兵样和小梁状排列的浸润性小叶癌，细胞核偏位，可见浓缩嗜酸性物；图15-19可见胞质丰富嗜酸性，细胞核大，核仁明显的大汗腺癌细胞，细胞异型明显；图18-20见导管癌成分；图21-24见原位小叶癌周围包绕胞质丰富嗜酸性，细胞核大的大汗腺分化细胞。

患者，女，65岁，发现左乳肿块10余天；乳腺彩超示左侧乳腺肿物，2.8*1.5cm，血流信号RI比值0.75；

冰冻送检组织1块，3*2.5*2cm，切面黄白相间，质硬，界限不清；冰冻报告“乳腺浸润性癌”。

通观楼主所给的24张图片，大致可以分为以下几个区域：

（一）图1所示区域：该区域包括两方面的内容：（1）“心”形区域（图2、3、4），此区域细胞胞质丰富，嗜酸性，伴有大汗腺的特征；细胞核深染，核膜不规则，隐约可见小核仁，未见明确核分裂像；受累管腔内可见坏死碎屑。以上特征使人容易考虑到导管原位癌，但是细胞粘附松散及部分细胞内的胞质空泡支持小叶来源，考虑为多形性小叶原位癌。（2）图5、6、7、8所示乳腺脂肪组织旁浸润性小叶癌细胞簇。

（二）图9至图20所示的浸润区域：图9至图14为经典型浸润性小叶癌的特征，肿瘤细胞小，粘附性差，核偏位；单个或单行浸润间质，形成典型的“列兵样”结构。图15至图20为浸润性小叶癌的实性区域，肿瘤细胞胞浆丰富，嗜酸性，显示大汗腺样分化；细胞核部分呈泡状、部分深染，大小不一，核膜不规则，隐约可见核仁，可见核分裂像；局部见粘液囊肿形成。

（三）图21所示区域：肿瘤细胞粘附性差，胞浆丰富，嗜酸性，显示大汗腺样分化；细胞核深染，核膜不规则，考虑小叶原位癌伴大汗腺改变。

免疫组织化学染色可以帮助诊断，E-cadherin、ER、PR等，由于此例伴有大汗腺特征，E-cadherin阳性亦不能除外小叶癌的诊断。以上为自己的拙见，分析不当的地方敬请老师、同行批评指正！

结合学习《中华病理学杂志》2013.第2期关于“2012版WHO乳腺肿瘤分类解读”文中提到的“浸润性乳腺癌分型的变化，即无论是浸润性小叶癌还是浸润性导管癌都起源于乳腺终末导管小叶单位，因此新版中已将浸润性导管癌（非特指类型）该为浸润性癌（非特殊类型），同时将达汗腺癌更名为伴有大汗腺分化的癌“。因此个人诊断：伴有大汗腺分化的浸润性癌。不知妥否，请专家指正。

 浸润性导管癌，部分伴大汗腺分化，按新WHO分类，浸润性癌，非特殊类型。列兵样或条索状结构并不能代表小叶癌的组织学特征，诊断小叶癌中重点应观察肿瘤细胞的松散性无粘连性特点。若有疑问可做E-cad P120鉴别一下

      诊断：混合性导管和小叶癌。

诊断依据：1、女性，65岁，发现左乳肿块10余天。乳腺彩超：左侧乳腺肿物，2.8*1.5cm，血流信号RI比值                                  0.75，心肺腹未查见明显异常。

                2、图中部分表现为浸润性导管癌：肿瘤形态不一，缺乏规律性结构特征。肿瘤细胞排列成索状，簇                              状或小梁状。部分病例腺样分化明显，在肿瘤细胞团中可见伴有中央腔隙的小管结构。肿瘤细胞形                            状各异，胞浆丰富，呈嗜酸性，核形规则，大小一致或呈高度多形性，伴有多个核仁且明显。此病                            例可见导管癌原位病灶，为粉刺型。

                3、部分表现为小叶癌：表现为小而相对一致的癌细胞单个生长，呈单行串珠样排列。

鉴别诊断：1.小管小叶癌。

                  2.碰撞癌。

 浸润性导管伴小叶癌

 浸润性导管癌伴大汗腺分化。排除浸润性小叶癌伴多形性小叶癌。

浸润性乳腺癌，倾向大汗腺化生性癌。分析如下：

1、不管组织结构如何，导管内样、列兵样、腺样的癌细胞胞浆均较丰富且较强嗜酸性，细胞核不规则、大小不等，虽表现结构不一样，但细胞形态类似，提示一种起源。

2、细胞粘附松散，胞质内有空泡，癌灶内可见多灶性呈团分泌物，说明癌细胞有分泌功能，提示分泌性腺上皮起源，如小叶腺上皮或化生性腺上皮，而不考虑来自导管源性上皮。

基于以上所属，考虑浸润性乳腺大汗腺化生性癌（分化中等）累及导管和小叶。

 浸润性导管癌，局部为高级别导管原位癌。

 混合性浸润性导管癌和浸润性小叶癌，伴大汗腺分化。

考虑为浸润性小叶癌伴小叶原位癌。癌细胞间粘附性低，部分单排排列。部分为腺泡型。癌细胞核圆形或卵圆形有切迹。胞质嗜酸性红染。胞质沿胞膜呈窄环状分布，有时可见胞质内含有空腔，腔内含有包涵体样的小体。

需免疫组化E-cadherin、P120、GCDFP12协诊除外导管癌、大汗腺癌。

浸润性癌，伴大汗腺化生

IHC：E-ca,P120,可鉴别导管癌和小叶癌

 见导管内癌，浸润性导管癌，浸润性小叶癌的区域，后面几张图片的细胞浆多且嗜酸，似大汗腺样癌，但核的异型性不太大，请免疫组化帮助吧。ER,PR,AR,E-cad,P-120.

 浸润性导管癌，部分导管原位癌。

Favor invasive ductal carcinoma with apocrine features, in a background of high grade DCIS with apocrine features. Do not think it is an invasive lobular carcinoma. There is focal lobular growth pattern though.

浸润性导管癌（NOS），伴大汗腺分化。