点评专家：薛德彬（181、182楼  链接：>>点击查看<< ）

 诊断：（左乳）血管源性肿瘤，考虑上皮样血管肉瘤

依据：低倍镜下，乳腺小叶结构存在，小叶外间质见内见异型细胞浸润，弥散分布，裂隙状及条索状，内衬上皮样细胞；高倍镜下，肿瘤细胞似形成大小不等的血管腔样结构，肿瘤细胞大，异型性明显，圆形或多边形，胞浆丰富嗜酸性，核大，核染色质粗糙，未见明显核仁（核仁常常很明显，这应该是上皮样血管内皮的一个特征，包括上皮样血管内皮细胞瘤），局部可见“三个一”，一个管腔，一个内皮细胞，一个红细胞。廖老师曾说过，一个腔内只有一个肿瘤细胞，是血管源性肿瘤的线索，免疫组化：CD31，CD34，第八因子，Fli-1等阳性可支持诊断。

鉴别诊断：1、上皮样血管内皮瘤：瘤细胞异型性不明显，介于良恶性血管肿瘤之间

                  2、乳腺浸润性小叶癌：瘤细胞黏附性差，列兵样或靶环样排列，ER/PR等阳性

                  3、乳腺浸润性小管癌：形态温和，管状，肌上皮缺乏，血管源性标记物阴性

                  4、转移性癌：结合病史及免疫组化结果

(左侧)乳腺组织，乳腺大部分区域呈小叶增生性腺病改变，部分区域乳腺小叶周边可见增生的单个或列兵样排列细胞索在小叶间或围小叶穿插围管状浸润生长；细胞学呈浆细胞样、蝌蚪样、不规则索性、部分呈小管样，胞核大而浓染，核浆比例大，异型性明显。

诊断：（左侧）乳腺恶性肿瘤，浸润性小叶癌可能性大，建议做免疫组化，进一步诊断。

鉴别诊断：1、特殊类型的导管癌或导管小叶来源。2、乳腺间叶肿瘤。

诊断：小管小叶癌，相当于小管癌样小管+线性或条索状小叶癌成分组合而成

低倍见很多小叶结构，小叶未见明确肿瘤样变（可有LCIS和或DCIS，不影响诊断），小叶结构之间可见很多索状和有微小腺腔和或有不易察觉腺腔的小管浸润生长，很像浸润性小叶癌，但小管样结构和小管癌不一样之处在于无明显成角，似乎开窗也太小了。免疫组化介于导管癌和小叶癌之间，主要是表达高分子量CK‘和E-cadherin。预后比小管癌差些，可有淋巴结转移。

原先认为这个是小叶癌的变异型，最近的免疫组化和其它研究证实这个病变仍是导管分化的肿瘤

The ductal phenotypic expression of the E-cadherin/catenin complex in tubulolobular carcinoma of the breast: an immunohistochemical and clinicopathologic study.

首选诊断：浸润性小叶癌，鉴别，硬化性腺病。请做上皮、肌上皮抗体、以及浸润性导管癌和小叶癌的相应抗体。

诊断：硬化性腺病伴腺上皮异型增生

依据：肿瘤呈局灶性，界限不清，间质硬化，上皮细胞呈环路状、流水状，细胞增大，有异型性；肿物中心可见正常导管及小叶结构，周围乳腺组织呈增生改变，未见癌变指征；建议IHC重点标记肌上皮。

鉴别：1、小管癌；2、浸润性小叶癌；3、放射性瘢痕；4、血管源性肿瘤等

建议：IHC ER PR HER2 P63 SMA P120 E-cad Ki-67 CK5/6 CD34 CK7 Caponin

考虑浸润性癌，要与硬化性腺病鉴别，组化标记一下肌上皮。

 诊断：（左乳）血管源性肿瘤，考虑上皮样血管肉瘤

依据：低倍镜下，乳腺小叶结构存在，小叶外间质见内见异型细胞浸润，弥散分布，裂隙状及条索状，内衬上皮样细胞；高倍镜下，肿瘤细胞似形成大小不等的血管腔样结构，肿瘤细胞大，异型性明显，圆形或多边形，胞浆丰富嗜酸性，核大，核染色质粗糙，未见明显核仁（核仁常常很明显，这应该是上皮样血管内皮的一个特征，包括上皮样血管内皮细胞瘤），局部可见“三个一”，一个管腔，一个内皮细胞，一个红细胞。廖老师曾说过，一个腔内只有一个肿瘤细胞，是血管源性肿瘤的线索，免疫组化：CD31，CD34，第八因子，Fli-1等阳性可支持诊断。

鉴别诊断：1、上皮样血管内皮瘤：瘤细胞异型性不明显，介于良恶性血管肿瘤之间

                  2、乳腺浸润性小叶癌：瘤细胞黏附性差，列兵样或靶环样排列，ER/PR等阳性

                  3、乳腺浸润性小管癌：形态温和，管状，肌上皮缺乏，血管源性标记物阴性

                  4、转移性癌：结合病史及免疫组化结果

低倍镜非常貌似小叶癌，但切片大部分为增生性腺病，病变处小叶改变也不大，高倍镜细胞立方或多角，似乎有肌上皮（还需组化哟），而非单一的小叶癌样异型细胞，另外纤维增生较温和，不像癌性间质，瘤细胞并不打乱胶原束的排列方向，不破坏间质。确实部分有三个一结构，但乳腺血管肉瘤非常少见，而且血管不丰富，形态不像，只作为鉴别，综上，俺考虑硬化性腺病，但细胞确实有异型，考虑有癌变？组化染肌上皮。

鉴别：小叶癌  化生性癌  血管肉瘤等

组化：CK CK5/6  p63 E-cad CD34 CD31 DES  VIM S-100 ER PR  SMA p120   ki-67

诊断：左乳腺浸润性小叶癌

1大背景小叶增生。见图1

2中等偏小异性瘤细胞弥漫浸润，围绕小叶或导管列兵样或靶环样排。图6，7

3有小叶的异型增生及部分小叶和导管内癌化。图12，14

4部分细胞胞浆内见嗜酸性分泌小滴，呈小眼睛样。见图15（PAS染色+）

诊断：乳腺纤维瘤病样梭形细胞癌（CKpan、vimentin阳性，p63，actin 可阳性）。

诊断依据：首先整个病变呈纤维瘤病的结构，某些区域似乎有纤维腺瘤形成，但间质中有很多梭形细胞条索，围绕小叶和导管同心圆状浸润性生长，细胞总体较温和。最后2张图非常重要，在导管内可见坏死，以及和类似于间质内浸润性生长的梭形细胞。故诊断为乳腺纤维瘤病样梭形细胞癌。

鉴别诊断：1、肉瘤（血管肉瘤、血管内皮细胞瘤、梭形细胞脂肪肉瘤），首先本病例血管不够丰富。大体中切面较硬，色灰白，也不符合肉瘤的大体特征。2、其它良性病变（纤维腺瘤病、结节性筋膜炎等）。细胞形态以及浸润性生长+坏死不符合良性病变。上皮标记可鉴别。3、腺肌上皮瘤、以双侧上皮为特点。内衬乳腺上皮。周围肌上皮增生明显。

免疫组化染色：CKpan、vimentin、s-100、E-cadherin、ki-67 CD34 、CD31‘P63’，SMA可鉴别。

考虑乳腺化生性癌

鉴别  肌纤维母细胞瘤 结节性筋膜炎 梭形细胞肉瘤 叶状肿瘤

乳腺腺病伴间质增生

乳腺小叶癌

CK CK5/6 Caponin CD34 DES  VIM S-100 ER PR  HER-2 SMA ALK   ki-67

见分化腺管及实性条索

间质内见浸润生长肿瘤细胞，杂乱排列 部分间质细胞梭形 呈纤维瘤病样伴胶原形成 伴有乳腺增生性病变

诊断：“左侧”乳腺：浸润性乳腺癌， 浸润性导管癌可能性大。

诊断依据：增生性小叶间及乳腺小叶内可见增生的单个、腺管样或条索样排列瘤细胞浸润生长。 瘤细胞异型性明显。并可见导管内癌成分。间质增生。

鉴别诊断：1、浸润性小叶癌，瘤细胞可见散在或“靶形”分布，但瘤细胞可见明显腺管样结构及小片状分布；可行免疫组化进一步鉴别。

2、乳腺恶性间叶肿瘤，肿瘤细胞散在分布，异形明显，部分呈梭形，但瘤细胞明显腺管样、小片样分布，考虑为上皮源性，可行免疫组化进一步鉴别。

免疫组化：P63、Calponin、ER、PR、C-erbB2、Ki-67、desmin、vimentin、EMA、S-100。

诊断：（左乳)腺纤维瘤、小叶增生，部分区域细胞增生活跃，.建议做免疫组p21p63CK5/6 Caponin ki-67 ，进一步诊断。

鉴别诊断：1非特殊类型浸润性导管癌2.小叶癌3.叶状肿瘤

局部可见“三个一”，一个管腔，一个内皮细胞，一个红细胞。还真有这样的结构，学习了！谢谢10楼的duoduo老师！

乳腺硬化性腺病，除外小叶癌。

诊断：（左侧）乳腺浸润性导管癌，分化差。

诊断依据：1、肿瘤组织在残存的小叶周围呈浸润性生长，并见间质反应，没有小叶结构，这可与硬化性腺病鉴别；

                  2、肿瘤组织局部可见腺管样结构形成，并见非典型导管上皮增生，这可与浸润性小叶癌鉴别；

                  3、肿瘤组织可见单个细胞在间质中，且有异型，更确信了恶性的诊断。

免疫组化：CK5/6，P63，CK7，ER，PR，C-erbB-2等

 从低倍镜下，乳腺基本结构还在，高倍镜下小叶见单个细胞，或几个细胞呈蝌蚪样，波浪样，浆细胞样，有的呈小管状，细胞看上去比较温和，核分裂像不常见，考虑化生性癌，主要鉴别硬化性腺病，小叶癌，导管癌，软组织肿瘤等！

切片做得真壮观，是大切片吗？

本片特点：在正常的乳腺结构间见有条索样，小管样的上皮成分。首先考虑到的是小叶癌，硬化性腺病。细看有的肿瘤细胞形成小的管腔，腔内还看到红细胞，因此要考虑血管性肿瘤。据说乳腺良性的血管瘤罕见，本例是不是血管肉瘤啊？

免疫组化：CK，E-Cad，CD31，CD34，FVIII，P63。

 小叶结构存在，高倍还是考虑间叶源性肿瘤

细胞异形明显，考虑恶性

形似血管腔结构，考虑血管源性

细胞胞浆丰富 ，嗜酸，上皮样

支持血管源性恶性肿瘤  上皮样血管肉瘤

标记排除癌

乳腺恶性肿瘤  首先考虑乳腺小叶癌