肺肿块HE染色组织学图片：

鉴别诊断

l       GIST

l        恶性间皮瘤

l       血管肉瘤

l      肉瘤样癌

那么，回过头来，还是要问： （1）肺及小肠肿瘤到底是一元论解释或两元论解释？（2）到底是肺原发还是小肠原发？

期待大家继续讨论！！！

双肺多发结节，小肠巨大溃疡性肿块（腹部CT：中下腹小肠来源恶性肿瘤），肺和小肠肿瘤形态学类似，考虑小肠原发恶性肿瘤伴双肺转移。鉴别：1、血管肉瘤；2、血管瘤样纤维组织细胞瘤；3、上皮样肉瘤；4、GIST；5、恶性黑色素瘤；6、肌源性肉瘤等。IHC：CK、Vimentin、S-100、HMB45、CD34、CD117、CD31、FⅧ、SMA、Desmin、CD68、LCA等。

肿瘤细胞形态一致，小肠肿块，肺多发结节，考虑小肠原发恶性肿瘤肺转移，考虑1、恶性GIST；2、血管源性肉瘤；3、肌源性肉瘤；4、MPNST；5、恶黑待除外。期待免疫组化结果。

 习惯 一元论，这种情况习惯考虑小肠为原发，其实一切皆有可能。分开标记放心。

癌、血管肉瘤、GIST等谁是谁？

首先考虑肉瘤样癌

小肠肿瘤HE染色组织学图片：

还是不能除外GIST，

 支持一元论，肿瘤为同一起源，原发灶应在小肠，肺肿瘤为转移灶。

 梭形细胞为主，细胞核异型性大，见瘤巨细胞，且坏死明显，未见明显成巢区域，首先应当考虑软组织肉瘤，恶性间质瘤可能，但需做CD117，CD34证实，其余应当排除的肿瘤有：肌源性肉瘤，神经源性肉瘤，大细胞间变性淋巴瘤（肺肿瘤图7），上皮样肉瘤，低分化癌亦应排除，期待免疫组化结果。

小肠肿瘤IHC标记

恶性肿瘤，小肠为原发，肺为转移性，小肠肿瘤考虑为1血管肉瘤2GIST3上皮样肉瘤

小肠肿瘤免疫组化

l       阳性：CK+, VIM+,EMA部分+，CK7部分+，S100散在+，KI67 50%+

l       阴性：CD31-, CD117-,CD34-,MelanA-,HMB45-,DOG-1-,CDX2-,Villin-,CD21-,SMA-,DES-,Calreinin-,MC-,WT-1-,CK20-

先看肺肿瘤的IHC标记

小肠肿瘤不表达CDX2、CK20，是不是提示不是小肠上皮来源？

肺肿瘤不表达TTF-1，是不是提示不是肺原发？

原单位诊断：

l       “左上肺” 肉瘤样癌。

l       “小肠” 肉瘤样癌。

原单位建议做基因检测除外GIST。

肺上多发，转移病程短（3个月），显然是同源的

再看小肠切片，虽然免疫表型双向分化，但总体觉得和典型的恶黑比较，核的异型性及核分裂像计数不足，胞浆的嗜双色性及细胞的大小差异性不足，所以我的看法是比恶黑要好一点，虽然进展很快，结合小肠系膜的部位更倾向于上皮样肉瘤or上皮样GIST之类的诊断。

肉瘤样癌啊？