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- 2012年第46期——左侧腋窝皮下结节(已点评）
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S-100
患者男性，64岁，左侧腋窝皮下结节，大小：1.3×1.0×1.0cm，边界不清，质韧。（经询问病史：患者无自觉症状，偶然间发现2天即来院就诊切除送检）。
免疫组化结果示：AE1/AE3（-），LCA（+），Vimentin（+/-），EMA（-），HMB45（-），CD3（-），CD4（-），PAX-5（-），CD23（-），CD43（-），CD1a（-），CD30（-），CD15（-），CD31（血管+），CD20（-），CD79a（个别+），ALK（-）其余结果见下面：
图1----CD68
图2----Lysozyme
图3----S-100
本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticPro285A摄像头采集制作。
点评专家：穆殿斌（91楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：www810910（18楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：皮下
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本帖最后由 草原 于 2013-01-03 20:23:52 编辑
×参考诊断
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本帖最后由 笃行者 于 2012-12-29 22:33:33 编辑
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9 另外还有考虑转移癌、树突细胞肿瘤、皮肤附属器肿瘤等等也都有道理，都值得肯定。比如下面几个病例（图）都有与本例相似的形态。
转移癌1：
转移癌2：
腹腔内的滤泡树突细胞肉瘤：
遇到一个疑难病例，要打开思路，多考虑一些可能，尽可能的把一切可能病变都想到，通过各种手段进行鉴别，如果能把正确的诊断包括在你的鉴别诊断范围内，你就极有可能做出正确诊断，但如果因为思路过于窄，没能将正确的诊断包括在你的鉴别诊断范围内，那你做出的任何诊断都是错的，因为正确的诊断你根本没有想到。
所以，我的座右铭就是：不怕做不到，就怕想不到！
我们参加病例讨论、参加读片会，不一定非得要做出正确的诊断，也不一定只看正确的诊断结果，而是要多看看别人的思路和思维方式，有了正确的思路和思维方式比诊断正确更重要。
在此，对下列网友提出特别表扬（因为时间的关系只提楼号没提名字，抱歉！）：
4楼、18楼、20楼、26楼、36楼、37楼、47楼、59楼、60楼、74楼、83楼、88楼等等，还有一些不一一列举了。
应该是18楼的WWW810910网友最早发表比较详细的分析和点评，并且鉴别诊断包括正确答案，应该获奖。
- 博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。
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8 组织细胞肉瘤---组织细胞肉瘤由成片的大多边形、圆形或卵圆形瘤细胞组成，胞浆丰富，嗜酸或成泡沫状，核大，圆形、卵圆形或肾形，核常偏位，染色质均匀或呈空泡状，有小而清晰的核仁，核异型性不一。肿瘤内常有多少不等的小淋巴细胞、浆细胞浸润。免疫组化标记瘤细胞CD68、溶菌酶、CD163、CD11c、CD14等，部分病例表达S-100、LCA、CD45RO等，其中S-100常为弱阳性或局灶阳性。本例就现有的免疫组化结果来看，只有用组织细胞肉瘤能解释，组织学图像也可以解释，所以我基本同意组织细胞肉瘤的诊断。但从提供的免疫组化图片来看，CD68和溶菌酶表达有点弱，而S-100表达过于强，所以最好加做CD163、CD11c、CD14等进一步证实。我们前一段时间也遇到一例17岁女孩阴道口肿物，我们考虑是组织细胞肉瘤，请大家给予鉴定（图）：该例LCA+、CD68+、CD45RO+、溶菌酶+、S-100散在+、CD20-、PAX5-、CD7-、CD34-、CD21-、CD1a-、CKp-、CAM5.2-、PLAP-、HHF35-、DES-、HMB-45-。
- 博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。
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本帖最后由 笃行者 于 2012-12-30 21:30:14 编辑
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5 恶性黑色素瘤---恶性黑色素瘤什么形态都可能出现，如果一个肿瘤一时难以诊断时，一定要想到恶黑的可能。本例就细胞形态来说应该想到恶黑。但要诊断恶黑还有困难，恶黑无论何种细胞形态一般都有明显的红核仁，不一定很大但常较清楚和嗜酸，还常有核内假包涵体，本例这一点不是太像恶黑。请参考我们的两例恶黑（图）：本例免疫组化标记HMB45阴性，而S-100阳性，最好加做Melan-A、Leu7等进一步排除，因为有的恶黑可以只有S-100阳性而HMB45或/和MelanA阴性。重点目标我常用正（预知阳性）反（预知阴性）两个指标来鉴别，否则有可能会出现误判。
另一例
6 上皮样血管肉瘤---上皮样血管肉瘤有成片的上皮样瘤细胞组成，胞浆丰富，核大，空泡状，核仁明显。部分瘤细胞浆内有微小空腔，偶含红细胞。部分区域可见不规则的分枝状血管样腔隙（比如我们的一例心脏血管肉瘤（图））。免疫组化CD31、CD34等血管标记物阳性，50%的病例CK阳性。本例免疫组化标记不支持血管肉瘤。
7 淋巴瘤---现在越来越多的发现淋巴瘤和恶黑一样会呈现各种意想不到的形态，所以想到恶黑的同时也要想到淋巴瘤的可能，如我们的这几例（图）：但本例只有LCA阳性诊断淋巴瘤还有问题，间变大时LCA可以阴性但CD30应该阳性，DLBCL时LCA阳性同时CD20和PAX5应该阳性，所以本例免疫组化不支持淋巴瘤的诊断。当然有一些DLBCL特殊类型CD20也可以是阴性，所以扩宽思路多做一些免疫组化有好处。
另一例
第三例
- 博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。
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3 朗格汉斯细胞肉瘤---其特征是由大量增生的朗格汉斯细胞为主，伴有数量不等的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、泡沫样组织细胞、纤维母细胞和多核巨细胞。朗格汉斯细胞中等大小，可见核沟或核折叠，有时呈咖啡豆样，或呈肾形核。核膜薄，染色质细，核仁小而不明显。如我们这一例：（图）。本例细胞形态与朗格汉斯细胞肉瘤相似，但其背景比较干净，没有嗜酸粒细胞或淋巴细胞浸润。免疫组化标记CD1a阴性，不太支持该诊断。
另一例：
4 血管球瘤---有几位网友考虑到血管球瘤也是有道理的，请看我们的一例嗜酸性血管球瘤（图），是不是也有一定相似之处啊。血管球瘤根据瘤细胞、血管结构、平滑肌组织所占比例多少分为固有球瘤、球血管瘤、球血管肌瘤。除此之外，如果瘤细胞胞质丰富呈明显嗜酸性，也称嗜酸性血管球瘤；如果瘤细胞呈上皮样，也称上皮样血管球瘤；如果瘤细胞核因退变而有“异型性”时，也称奇异性血管球瘤；如果肿瘤较大、瘤细胞有真正异型性、且核分裂象较多（>5/50HPF）时，可诊断恶性血管球瘤……。本例也要想到该病，可加做SMA、MSA、Calponin等以鉴别。但该例血管不丰富，没有瘤细胞围绕血管生长的特点，这一点不太像血管球瘤。
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首先非常感谢雅马哈提供了一个好病例。不仅病例好，切片质量、图片质量都非常好，病史也很详细，免疫组化标记也比较全面，值得我们学习。
上面已经进行了十分热烈的讨论，共有3012人次阅读，90位网友回帖，大家提出了许多很好的意见，并做了详细的诊断及鉴别诊断分析，我非常同意楼上各位的意见，该例我也很感兴趣，下面谈一下个人的拙见，不对的地方还请大家给与指正。
综合大家的意见，基本有以下诊断和鉴别诊断：间变性浆细胞瘤 上皮样肉瘤 郞格汉斯细胞肉瘤 转移性肉瘤或转移性癌 血管球瘤 恶性黑色素瘤 上皮样血管肉瘤 皮肤附属器肿瘤 淋巴瘤（弥漫大 B或间变大） 树突细胞肿瘤 组织细胞肉瘤等等。我想最后诊断应该在上述范围内。
那就让我们来一一鉴别之：
1 间变性浆细胞瘤---浆细胞瘤由肿瘤性浆细胞汇集而成，可以发生在身体的任何部位，特别是上消化道、骨、软组织等。诊断浆细胞瘤时要想到多发性骨髓瘤的可能。浆细胞瘤的瘤细胞一般外形比较单形、一致，可以是成熟的、未成熟的或间变性的细胞，未成熟浆细胞核较大，不规则，染色质相对较淡，偶尔出现核仁，还可见多核细胞以及细胞核内包涵体。但即使间变性的浆细胞仍有一定数目的细胞核表现有成熟浆细胞的粗块状的染色体（有人形容“表盘状”染色体）。间变性浆细胞瘤和大细胞性淋巴瘤、转移癌、恶黑有时难以鉴别。该例细胞形态，尤其是高倍镜下核内染色体结构与浆细胞瘤有相似性，应该想到本病，但免疫组化结果不太支持，虽然没有做CD38、CD138但浆细胞瘤常常LCA- 而CD79a+。最好能加做CD38、CD138等标记物进一步排除之。
下面是我们的一例间变性浆细胞瘤大家比较一下：（图）
2 近端型上皮样肉瘤---近端型上皮样肉瘤常发生在盆腔、会阴部或臀部、大腿、腋窝和肩背部等。镜下呈多结节状，由大圆形或多角形上皮样细胞组成，胞质丰富嗜酸，核呈空泡状，核仁明显。与本例细胞形态也有一定相似性，但本例细胞异型性、细胞核形态与上皮样肉瘤有一定差别。上皮样肉瘤免疫组化表达CKp、CK8、CK19、EMA、CD34、Vim等。本例免疫组化结果已将其排除。
参考我们这一例：（图）
- 博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。
引用 18 楼 www810910 在 2012-11-17 20:14:59 的发言:
考虑诊断：
1、转移性恶性肿瘤；
2、组织细胞肉瘤；
3、淋巴瘤；
4、上皮样血管肉瘤；
5、恶性黑色素瘤。
诊断分析：
1、临床资料：本例患者，男性，64岁，左侧腋窝皮下结节，大小：1.3×1.0×1.0cm，边界不清，质韧。（经询问病史：患者无自觉症状，偶然间发现2天即来院就诊切除送检）。
2、镜下特点：肿瘤由弥漫增生的非粘附性生长的大细胞构成，瘤细胞具有多形性。瘤细胞较大，圆形或卵圆形，细胞质丰富、嗜酸性，部分细胞胞质伴有空泡；细胞核普遍较大，圆形、卵圆形或呈折叠状，部分呈偏位，大的多叶核可见，核膜增厚且不规则，染色质粗糙多为泡沫状，部分细胞核仁明显；核分裂象可见。
镜下特点诊断为恶性肿瘤是肯定的，但单纯凭借仅有的临床资料及镜下特点来给本例下一个最终的诊断似乎非常困难，首先必须得排除转移性恶性肿瘤，寻找原发灶；排除转移性恶性肿瘤后剩下考虑的肿瘤也需要免疫组织化学进一步确定肿瘤的性质，其中选择的免疫组化项目包括：CD68，CD163，LCA，CD15，CD30，CD31，CD34，HMB45，Melan-A等。
期待各位老师进一步的详解！
结合免疫组化结果，本例诊断结果考虑为组织细胞肉瘤。
- 做人要知足，做事要知不足，做学问要不知足！
组织细胞肉瘤
是巨噬细胞系来源的肿瘤。可发生在淋巴结也可发生在结外部分，如皮肤、腹腔器官、软组织、脾。（此例发生在皮下）
组织学上。肿瘤细胞大、多形含有丰富嗜酸性或泡沫样胞浆和奇异型核（图5-14），核仁明显，可见多核细胞（图12）。与间变大细胞淋巴瘤和恶性黑色素瘤细胞相似。但肿瘤细胞没有B 或T抗体表达，上皮（CK、EMA)和母细胞抗体（CD34 TdT CD117)、HMB45、CD21、 CD30、 ALK、 MPO均阴性。
阳性表达LCA、 CD4、 CD43、 CD68、 Lysozyme、 CD11c、 CD14。S-100可以阳性但一般是灶性或弱表达。
此例楼主的免疫组化结果：CD1a（-），CD4（-）不支持朗格汉斯细胞肿瘤
HMB45（-），LCA（+）不支持恶黑
AE1/AE3（-），Vimentin（+/-），EMA（-），LCA（+），不支持转移癌
CD68（++）Lysozyme（+）CD23(-)不支持 树突细胞来源
Vimentin（+/-），EMA（-），CD3（-），CD4（-），PAX-5（-），CD23（-），CD43（-），CD30（-），CD15（-），CD31（血管+），CD20（-），CD79a（个别+），ALK（-）综合排除了T、B淋巴瘤和ALCL.、血管来源肿瘤。
CD68（++） Lysozyme（+）S-100（此例为强阳性，没有看到切片内阴性对照成分，这个抗体我们应用时都加阴性和阳性对照）LCA(+) 支持组织细胞肉瘤的诊断。
引用 83 楼 96298 在 2012-12-10 00:16:59 的发言:
免疫组化基本除外了癌、血管肉瘤、恶黑、大细胞淋巴瘤、浆细胞瘤等。
现在考虑组织细胞肉瘤（HS）、IDC、朗格汉斯细胞肿瘤之间的鉴别的问题。
S100弥漫强阳性要倾向IDC，
朗格汉斯细胞肿瘤的问题：WHO2008对Langerin的表达没要求，但Langerin特异性更好，建议标记一下。
恶黑的标记建议再整个。
S100弥漫强阳性（如果说“反正我信了”)最后诊断指状树突细胞肉瘤，形态类似组织细胞肉瘤。（更罕见）
虽然S-100阳性，但形态上更倾向于组织细胞肉瘤。
