患者男性，64岁，左侧腋窝皮下结节，大小：1.3×1.0×1.0cm，边界不清，质韧。（经询问病史：患者无自觉症状，偶然间发现2天即来院就诊切除送检）。

 免疫组化结果示：AE1/AE3（-），LCA（+），Vimentin（+/-），EMA（-），HMB45（-），CD3（-），CD4（-），PAX-5（-），CD23（-），CD43（-），CD1a（-），CD30（-），CD15（-），CD31（血管+），CD20（-），CD79a（个别+），ALK（-）其余结果见下面：

 图1----CD68

图2----Lysozyme

图3----S-100 

本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticPro285A摄像头采集制作。

点评专家：穆殿斌（91楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：www810910（18楼  链接：>>点击查看<< ）

肿瘤细胞腺管样排列，考虑汗腺来源肿瘤

同时似器官样结构副节瘤也需要排除。

转移性癌，建议检查同侧乳腺。

上皮样血管肉瘤或血管球肿瘤

恶性肿瘤1 造血系统肿瘤2浆细胞肉瘤3转移性癌。

上皮样血管肉瘤

考虑皮肤附属器来源的恶性肿瘤

恶性肿瘤。1、转移癌。2、恶性黑色素瘤。3、淋巴瘤。

 诊断：恶性肿瘤。1. 恶性黑色素瘤；2. 转移性滑膜肉瘤。建议免疫组化确定类型。

上皮样血管肉瘤

考虑副神经节或血管球肿瘤

诊断：转移性恶性肿瘤。考虑转移性滑膜肉瘤。

依据：1组织.结构不符合皮肤附属器肿瘤2老年人3细胞上皮样胞浆丰富，细胞核大，圆形，核分裂丰富，有裂隙结构。

建议做免疫组化：VIM    CK   Keratin  CEA

鉴别诊断：1间变性大细胞淋巴瘤CD30  CD15  LCA

2横纹肌肉瘤MyoD1,desmin,moglobin

首先考虑的诊断：软组织巨细胞肿瘤。

依据：1.肿瘤位于真皮深层下，界限清楚，

           2.肿瘤细胞胞浆丰富，嗜酸性，核大，可见多核细胞，可见核分裂像。

           3.背景纤维间质内见小血管丰富，可见淋巴细胞，浆细胞。

     虽然高倍看肿瘤细胞挺凶，但从结节状生长方式及炎性背景，首先考虑软组织巨细胞肿瘤。

     免疫组化：vimentin、CD68和SMA

     当然要排除其他如转移性癌，上皮样肉瘤，恶黑等。

郎格罕氏组织细胞肉瘤

诊断：上皮样血管肉瘤。

依据：1.老年男性，低倍下肿瘤位于真皮深层下，肿瘤细胞胞浆丰富，嗜酸性，核大，可见核分裂像，上皮样形态，低倍成结节状方式生长。

            2.局部区域有裂隙样官腔样结构，认为是与血管相互移行的地方，低倍下，肿瘤中薄壁血管较丰富。这些都是与上皮样肉瘤鉴别的地方。

           3.免疫组化CK,CD34,CD31可以鉴别。

鉴别：1.转移性差分化癌，老年患者，转移癌要考虑的，应该详细的体格检查。

            2.上皮样肉瘤，应该仔细观察切片，寻找血管内皮细胞肿胀的区域，及裂隙样区域中渗透的红细胞，与实性区域的相互移行区域。

            3.横纹肌肉瘤，虽然老年罕见，免疫组化MyoD1,desmin,moglobin可以鉴别。

            4.转移性恶性黑色素瘤，寻找原发部位及了解病史，S-100,HMB-45可以鉴别。

皮肤附属器来源的恶性肿瘤首先考虑

1 浆细胞肉瘤   2 淋巴瘤-浆样细胞型 3上皮样血管肉瘤。（其形态特点：胞浆丰富、红染。有相嵌样结构。核园形多、并见1-2个清楚的核仁、核染色质粗、不均，核膜厚、分裂像易见。故考虑以上三种病、用免疫组化组合可资鉴别）

真诚地感谢：雅马哈老师在百忙之中发来的第2例经典病例！