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- 2012年第38期——双侧卵巢肿块（已点评）
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图1 -
图2 -
图3 -
图4
53 y/f with bilateral adnexal masses and anterior abdominal wall nodule and peritoneal effusion. Regular CT examination showed bilateral ovarian masse measuring 10 and 8 cm, respectively; lung negative, pancrease, gastric negative findings also. Patient has no previous malignant history.
《永恒爱恋老师友情帮助翻译》：女，53岁，双附件巨大肿块，之前有腹部质硬结节伴腹膜渗出物；CT检查示双侧附件巨大肿块，大小分别约为10cm和8cm，肺、胰腺、胃均无异常发现，患者无恶性肿瘤病史。
Core biopsy was performed for anterior andominal wall nodule.
行腹部质硬结节细针穿刺活检
Three core biopsy specimen showed benign fibroadipose tissue. Only one core demonstrate focal epithelial lining.
See the photos：
见图：
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Please descript
请描述
1. Your analysis and impression for this core biopsy
1、您对此穿刺活检标本的分析和看法
2. If you want to order some stains, what stains will you order? Only three unstained slides are avaiable due to the scant tissue.
2、如果您觉得需要做免疫组织化学染色，会选择哪些标记，剩余的组织只可用来做三张染色。
本例点评：赵澄泉老师
（以下由：蔷薇老师友情帮助翻译！）53岁女性，双侧附件肿块，前腹壁结节，有腹水。常规CT检查显示双侧卵巢肿块分别为10cm及8cm；双肺、胰腺、胃未见特殊。患者无恶性肿瘤病史。
行前腹壁肿块粗针穿刺活检。
三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆。
如图片所示：
请给出如下所述。
1 您对该活检的分析及诊断
2 如果需特殊染色，请列出那些特殊染色。由于组织有限，仅有3张白片。
点评专家：赵澄泉（113楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：雅马哈（1楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：卵巢肿块
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本帖最后由 筷子 于 2013-05-09 18:28:41 编辑
×参考诊断
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本帖最后由 abin 于 2012-10-07 20:29:44 编辑
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图1 -
图2 -
图3
In the third day, the gynecologist did another biopsy from the abdominal nodule:
Grossly the specimen consisted of a 2.2x2.0x0.6 cm portion of tan-pink soft tissue. The specimen was bisected and on half was submitted for intraoperative interpretation--frozen.
Above are three photos from frozen sections.
第三天，妇科医生对腹部结节再次活检：
大体：标本为2.2x2.0x0.6 cm褐红色软组织。标本对剖，一半做冰冻切片。
以上三图是冰冻切片。（abin译）
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本帖最后由 雅马哈 于 2012-10-07 08:12:24 编辑
引用 65 楼 cqzhao 在 2012-10-07 05:36:57 的发言:
I signed out the case as the following
Abdominal nodule, right lower quadrant, needle core biopsy:
Fibroadipose tissue with focal mucinous-like epithelial lining showing cytological atypia.
Comment:
Three needle core biopsy specimen shows fibroadipose tissue. Only focal lining with mucinous-like epithelium in present (1mm) in one slide. The glandular epithelial cells show nuclear atypia. Immunostains were performed. The glandular cells demonstrate increased proliferative index and are negative for PAX8, CDx2. No more staining results can be obtained becuase the glandular epithelialc cells are absence in the deep-cut levels. No conclusive diagnosis can be made due to the scant tissue. More tissue is needed for further evaluation.
赵老师发的报告真严谨！我仔仔细细的阅读了5遍，从这例中收益匪浅。今后，还希望赵老师把国外的疑难罕见病例上传的华夏网上，一步一步引导者我们去学习，再次感谢。
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本帖最后由 abin 于 2012-10-07 20:25:10 编辑
The purposes of the biopsy:
1. Nature of the lesion: benign or malignant
2. origin: ovary or other organ
Clinicians hope to know above information to determine the next procedure. If the lesion is not from the ovary, but metastatic from other organ, the BSO prodedure may not be needed.
Based on the morphologic and staining feature, I felt most likely it is malignant tumor. However, I cannot be 100% sure. Also I cannot determine if it is ovarin primary or not. So I cannot make a definitive diagnosis.
Above is my thought. It does not mean it is a standard diagnosis
译文：
活检目的：
1、判断病变的性质：良性或恶性
2、判断病变的起源部位：卵巢或其他器官
临床医生希望知道上述信息，以确定后续处理。如果病变不是起源于卵巢，而是起源于其他器官，可能不需要BSO手术（双侧输卵管、卵巢切除术）
根据形态学和免疫染色，我觉得它很可能是恶性肿瘤。然而，我没有100%把握。我也不能确定它是否卵巢原发。因此我不能作出明确诊断。
以上是我的考虑，并不表示它是标准诊断。（abin译）
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本帖最后由 abin 于 2012-10-07 20:20:22 编辑
I signed out the case as the following
Abdominal nodule, right lower quadrant, needle core biopsy:
Fibroadipose tissue with focal mucinous-like epithelial lining showing cytological atypia.
Comment:
Three needle core biopsy specimen shows fibroadipose tissue. Only focal lining with mucinous-like epithelium in present (1mm) in one slide. The glandular epithelial cells show nuclear atypia. Immunostains were performed. The glandular cells demonstrate increased proliferative index and are negative for PAX8, CDx2. No more staining results can be obtained becuase the glandular epithelialc cells are absence in the deep-cut levels. No conclusive diagnosis can be made due to the scant tissue. More tissue is needed for further evaluation.
译文：
我签发的这例报告如下：
腹部结节，右下方，粗针穿刺活检：纤维脂肪组织伴粘液样上皮被覆显示细胞学非典型性。
评注：
三条粗针穿刺活检组织显示纤维脂肪组织。仅有局灶被覆粘液样上皮（1张切片上1mm）。腺样上皮细胞显示核非典型性。免疫染色，腺细胞增殖指数增高，PAX8和CDX2均阴性。因其余切片中无腺上皮细胞故未做更多免疫染色。由于有效组织少，不能明确诊断。需要更多组织进一步评估。（abin译）
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根据一源论，我们首先考虑双侧卵巢肿块及腹壁结节应该是有联系的而非三个独立的病变；腹壁结节较小而卵巢病变较大，腹壁结节Ki-67指数较高（约50%），恶性的可能性比较大，考虑是转移性肿瘤，倾向于卵巢上皮来源。其次，排除间皮来源肿瘤，本例考虑间皮的主要理由是腹腔多结节性肿块及渗出，印象中间皮瘤一般往往是多个较小的结节或者弥漫性腹膜增厚，渗出明显，甚至是临床主诉，转移往往是以腹腔内淋巴结转移首先出现，HE形态上也不太像间皮来源的恶性肿瘤，因此，间皮瘤主要是一个鉴别诊断的内容，不是诊断首先考虑的方向。临床处置方面，卵巢肿瘤切除，术中冰冻会诊。
引用 43 楼 abin 在 2012-09-27 21:47:51 的发言:
谢谢Dr.cqzhao。很难，试着当成自己的病例，与临床沟通。
先问临床：前腹壁肿块的具体部位？腹膜/皮下/其他？
然后对现有资料初步分析如下。
临床资料分析：
重点是前腹壁肿块和双侧卵巢肿块。疑惑：三个肿块的关系：腹壁肿块原发并累及其他部位？一侧卵巢肿块原发累及其他部位？三个肿块都是原发性同类肿瘤或各不相关？
形态学分析：
穿刺不理想，有效组织少。已经间叶成分没有问题（需进一步确认），上皮样成分太少，不足以诊断。甚至连诊断方向都困难。
按发生率分析：来自卵巢肿瘤的种植或浸润转移、腹膜原发间皮病变、腹膜原发第二苗勒系统病变。
免疫组化：
可能有助于确定间皮或浆液性上皮，但是不要有太多希望。选BerEP4和ER针对浆液性上皮，calretinin针对间皮。
签发报告：
前腹壁肿块粗针穿刺活检：送检三条穿刺组织，主要为良性纤维脂肪组织，仅1条组织表面见局灶上皮样成分。细胞极性紊乱，轻度核异型性。由于有效成分太少，不足以诊断。目前考虑的主要鉴别诊断包括来自卵巢肿瘤的种植或浸润转移、腹膜原发间皮病变、腹膜原发第二苗勒系统病变。穿刺组织取自非肿瘤区域或肿瘤旁组织的可能性也不除外，因此真实病变亦可能超出上述鉴别诊断的范围。
备注：
1、做免疫组化协助判断上皮样成分的分化类型。包括：BerEP4、ER和calretinin。
2、请结合临床考虑。若有手术指征，建议手术活检（术中冰冻切片会诊）。
先补充一个“临床资料分析”：第四种可能：三个肿块均为继发性，但临床资料基本上排除了这种可能。
然后分析穿刺组织的免疫染色。
结果判读：CDX阴性（排除消化道原发肿瘤），PAX8阴性（排除苗勒源性），Ki67指数约30%。沿续原有思路，考虑间皮肿瘤。Ki67指数较高，提示恶性可能（但是旺炽性间皮增生是否会产生如此形态和高Ki指数？没有经验）。
免疫染色报告：CDX阴性，PAX8阴性，Ki67指数约30%。以上结果初步排除消化道原发肿瘤和苗勒系统肿瘤，仍不能排除间皮肿瘤。Ki67指数较高，提示恶性间皮瘤可能，但也不能完全排除旺炽性间皮增生。
备注：
1、请结合临床考虑。若有手术指征，建议手术活检（术中冰冻切片会诊）。
2、穿刺所得有效组织少，可能不代表病变全貌或不能体现病变本质。
华夏病理/粉蓝医疗
为基层医院病理科提供全面解决方案，
努力让人人享有便捷准确可靠的病理诊断服务。
引用 1 楼 雅马哈 在 2012-09-22 05:52:24 的发言:
此例太有挑战性了，看完病史双侧卵巢肿瘤，双侧卵巢受累先想都了卵巢的转移性肿瘤(Krukenberg瘤)的可能。此例具有特点（1）双侧卵巢肿瘤，（2）具有明显的促纤维反应，（3）被覆上皮的异型性。但临床没有特异性的病史，除外了转移性的可能。同时发生于卵巢的组织结构相似的肿瘤多数为独立发生。现就向卵巢原发肿瘤方向考虑，卵巢肿瘤主要包括以下几大类：表面上皮-间质肿瘤、性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、混合性生殖细胞-性索-间质肿瘤、卵巢网肿瘤和瘤样病变、卵巢杂类肿瘤和瘤样病变、淋巴瘤和白血病、卵巢转移性肿瘤，结合病史基本上排除了卵巢转移性肿瘤这一大类。根据穿刺组织学形态能基本除外性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、混合性生殖细胞肿瘤-性索-间质肿瘤、淋巴瘤和白血病这四大类。剩下的也就3大类肿瘤了（1）卵巢杂类肿瘤和瘤样病变这类肿瘤中恶性间皮瘤需要考虑，其次卵巢的非特异性软组织肿瘤需要除外。（2）卵巢网肿瘤和瘤样病变也需要考虑，（三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆）诊断卵巢网的肿瘤可能性不是很大，也得作为一个鉴别。剩下的就是第（3）大类卵巢表面上皮-间质肿瘤，此类肿瘤需要重点考虑。
回到此例：双侧卵巢穿刺标本，其中三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆，被覆的上皮出现复层化、呈微乳头状；细胞有轻-中度的非典型性；高倍镜下可见高度可疑的核分裂像；可见核仁及明显的促间质反应，但未见明确间质浸润。综上分析考虑卵巢表面上皮-间质肿瘤，形态倾向浆液性可能性大，至少为交界性。（穿刺活检标本如果非得弄个水落石出个人认为没有太大的必要，只要定了性质就足够啦。因为：（1）双侧卵巢肿瘤直径分别为10cm及8cm，这个体征已经是妇科手术切除的指证，研究术后切除的大标本远远比穿刺小标本容易的多，做的进一步工作也更多。（2）穿刺活检组织并不能代表此例双侧巨大肿瘤的全貌，不除外伴有其他肿瘤的成分，或者受穿刺水平的影响未穿到肿瘤的实质。不过翻过来讲对病例的认真态度还必须有的，必须认真对待每一个病例。）
诊断：卵巢表面-上皮源性肿瘤，形态倾向浆液性，至少为交界性（备注：穿刺组织提供的信息有限，并不能代表肿瘤的全貌。具体明确分型存在一定的困难，建议书中冰冻或者切取活检进一步明确。）
进一步工作：染免疫组化，只能提供3张白片，太珍贵不能撒大网了。
免疫组化项目Ber-EP4，WT-1，P53。
鉴别诊断：（1）卵巢杂类肿瘤及瘤样病变：尤其是卵巢恶性间皮瘤需要考虑，也得作为主要的鉴别诊断。结合形态及免疫组化不难鉴别。
（2）卵巢网肿瘤及瘤样病变：
（3）卵巢其他大类肿瘤：穿刺组织有限，不除外伴有其他类型的肿瘤
根据楼主赵老师提供的免疫组化结果示：CDX-2（-），Ki-67（+，约60%）其他视野未见；PAX-8（胞膜及胞浆+）
CDX-2（-）基本上除外了胃肠道肿瘤转移的可能性；Ki-67阳性指数较高，近60%左右；但从Ki-67的增殖指数来看此例肿瘤性质至少为交界性/高级别肿瘤；主要的疑问及难点放在了PAX-8这个抗体上。
事实上及实际应用中，任何抗体染色没有100%的特异性及敏感性。PAX-8在实际应用中应该是核着色，但此例是胞膜及胞浆着色阳性（现复习一下“PAX-8”这个抗体：PAX-8是鉴别卵巢浆液性肿瘤和间皮瘤比较信赖的标记物。与腹膜和胸膜恶性间皮瘤相比，PAX-8在卵巢浆液性肿瘤中强阳性表达，敏感性和特异性分别99.6%和95.7%。有兴趣者可参考文献： Laury A R, Hornick J L, Perets R, et al., PAX8 reliably distinguishes ovarian serous tumors from malignant mesothelioma[J]. Am J Surg Pathol, 2010, 34(5):627-35。）但此例PAX-8的着色部位值得怀疑。
此例要是我报告的话我会这样写：（腹壁肿物穿刺活检标本）送检三条穿刺组织，主要为良性纤维脂肪组织，仅1条组织表面见局灶上皮样成分，被覆上皮出现复层化，呈微乳头状，细胞有轻-中度的非典型性，可见核仁及明显的促间质反应，未见明确的间质浸润。免疫组化结果示：CDX-2（-），Ki-67（+，约60%），PAX-8（染色欠满意，阳性定位在胞膜及胞浆上）；结合HE形态及免疫组化结果考虑：卵巢表面-上皮源性肿瘤，形态考虑浆液性，至少为交界性肿瘤；因PAX-8染色欠满意不能除外恶性间皮瘤累及卵巢的可能性。最好加上备注。
（备注：①穿刺组织提供的信息有限，有限的穿刺组织标记的免疫组化欠满意，具体明确分型存在一定的困难；②根据HE形态及Ki-67的增殖指数能明确肿瘤性质至少为交界性肿瘤；③建议书中冰冻或者切取活检进一步明确）
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本帖最后由 abin 于 2012-10-07 21:35:33 编辑
In primary neoplasms, PAX 8 was expressed by 194 of 240 (89%) renal cell neoplasms, by 238 of 267 (89%) Müllerian-type neoplasms, by 65 of 65 (100%) thyroid follicular cell neoplasms, by 8 of 8 (100%) nephrogenic adenomas, and by 17 of 17 (100%) lymphomas.
In fact no any stain has 100% senstivity snd specificity
译文：
PAX8在原发肿瘤的表达率：肾细胞肿瘤194/240 (89%)，苗勒型肿瘤238/267 (89%) ，甲状腺滤泡上皮肿瘤65 /65 (100%)，肾腺瘤8 /8 (100%)，淋巴瘤17 / 17 (100%)
实际上没有任何抗体的敏感性和特异性达到100%
The larges study about the PAX8. Dr. Shen attended the study
Mod Pathol. 2011 Jun;24(6):751-64. Epub 2011 Feb 11.
PAX 8 expression in non-neoplastic tissues, primary tumors, and metastatic tumors: a comprehensive immunohistochemical study.
Source
Departments of Pathology, The Methodist Hospital, Houston, TX 77030, USA.
Abstract
PAX 8 is a transcription factor that is essential for embryonic development of the kidney, Müllerian organs, and thyroid. It may also have a role in tumor development in these organs. The diagnostic utility of PAX 8 has not been comprehensively studied. Formalin-fixed, paraffin-embedded tissue samples for non-neoplastic tissues (n=1601), primary neoplasms (n=933), and metastatic neoplasms (n=496) were subjected to PAX 8 immunostain. In non-neoplastic tissues, PAX 8 was consistently noted in glomerular parietal epithelial cells, renal collecting ductal cells, atrophic renal tubular epithelial cells regardless of nephronic segments, and epithelial cells of the endocervix, endometrium, fallopian tube, seminal vesicle, epidydimis, thyroid, pancreatic islet cells, and lymphoid cells. PAX 8 was not seen in the rest of the tissue samples. In primary neoplasms, PAX 8 was expressed by 194 of 240 (89%) renal cell neoplasms, by 238 of 267 (89%) Müllerian-type neoplasms, by 65 of 65 (100%) thyroid follicular cell neoplasms, by 8 of 8 (100%) nephrogenic adenomas, and by 17 of 17 (100%) lymphomas. Weak focal staining was noted in 5 of 12 (42%) cases of parathyroid hyperplasia/adenoma and in 6 of 17 (35%) well-differentiated neuroendocrine tumors of the pancreas. PAX 8 was not seen in other neoplasms. In metastatic neoplasms, PAX 8 was expressed by 90 of 102 (88%) metastatic renal cell carcinomas, by 57 of 63 metastatic Müllerian tumors (90%), and by 6 of 6 metastatic papillary thyroid carcinomas (100%). There was also weak focal staining for 1 of 15 metastatic small cell carcinomas and for 1 of 9 metastatic well-differentiated neuroendocrine carcinomas. PAX 8 was not seen in other metastatic neoplasms. It can be successfully identified in routinely processed tissue samples, and its expression is mostly nuclear. PAX 8 expression in non-neoplastic mature tissues is limited to the organs, the embryonic development of which depends on this transcription factor. This tissue/cell-specific expression is maintained during both neoplastic transformation and metastasis. PAX 8 is a sensitive and specific marker for tumors of renal, Müllerian, or thyroid origin in both primary and metastatic sites.
引用 51 楼 zhanglei 在 2012-10-01 08:24:16 的发言:
本帖最后由 zhanglei 于 2012-10-01 08:28:15 编辑
PAX8是用于鉴别卵巢浆液性肿瘤和恶性间皮瘤可信赖的标致记物，其在卵巢将夜性肿瘤中一般强阳性表达，而在间皮性肿瘤中一般不表达。结合CDX2阴性，几乎可以肯定本例为卵巢原发的浆液性上皮-间质肿瘤。HE形态示肿瘤性上皮虽层次不多，也无明确浸润，但细胞异型性大，Ki-67增值指数高，提示其至少为为高级别性上皮内肿瘤。由于是穿刺活检小标本，而双附件肿瘤巨大，故不能排除高级别浸润性浆液性癌可能，应该建议临床行肿瘤扩大切除术，待术中快速或术后病理进一步明确分级及分期。
Do you think PAX8 positive or negative?
1.穿刺活检中的局灶的上皮给我们的感觉：这是一囊肿或大的腺体。形态有些像müllerian型上皮，不大像间皮。而转移癌很少这个形态。
2.临床信息：首先考虑转移的来自卵巢或卵巢外，其次原发。一般原则双侧卵巢肿瘤总要先除外转移。
3. three immuno-stains ：1. CDX2：先放过胃肠道；2. Ki67：恶性可能；3. Pax8：müllerian型上皮来源暂不考虑（ Pax8核阳性提示上皮甲状腺、müllerian型、胸腺等来源。这里膜阳性有什么意义我不知道）。
4.我的意见：告知临床这可能是转移的，但不像卵巢的和胃肠道的但也不能完全除外。建议检查乳腺（对卵巢、腹膜作为转移部位乳腺是不能放过的）---碰碰运气，或作GCDFP-15及a-inhinbin、间皮的等，来证实或除外间皮及其他。
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本帖最后由 zhanglei 于 2012-10-01 08:28:15 编辑
PAX8是用于鉴别卵巢浆液性肿瘤和恶性间皮瘤可信赖的标致记物，其在卵巢将夜性肿瘤中一般强阳性表达，而在间皮性肿瘤中一般不表达。结合CDX2阴性，几乎可以肯定本例为卵巢原发的浆液性上皮-间质肿瘤。HE形态示肿瘤性上皮虽层次不多，也无明确浸润，但细胞异型性大，Ki-67增值指数高，提示其至少为为高级别性上皮内肿瘤。由于是穿刺活检小标本，而双附件肿瘤巨大，故不能排除高级别浸润性浆液性癌可能，应该建议临床行肿瘤扩大切除术，待术中快速或术后病理进一步明确分级及分期。
