53 y/f with bilateral adnexal masses and anterior abdominal wall nodule and peritoneal effusion. Regular CT examination showed bilateral ovarian masse measuring  10 and 8 cm, respectively; lung negative, pancrease, gastric negative findings also. Patient has no previous malignant history.

《永恒爱恋老师友情帮助翻译》：女，53岁，双附件巨大肿块，之前有腹部质硬结节伴腹膜渗出物；CT检查示双侧附件巨大肿块，大小分别约为10cm和8cm，肺、胰腺、胃均无异常发现，患者无恶性肿瘤病史。
 Core biopsy was performed for anterior andominal wall nodule.

 行腹部质硬结节细针穿刺活检

Three core biopsy specimen showed benign fibroadipose tissue. Only one core demonstrate focal epithelial lining.

其中三个穿刺标本均为良性的纤维脂肪组织，仅一个标本显示局灶的上皮衬附。

See the photos：

见图：

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400x

Please descript

请描述

1. Your analysis and impression for this core biopsy

1、您对此穿刺活检标本的分析和看法

2. If you want to order some stains, what stains will you order? Only three unstained slides are avaiable due to the scant tissue.

2、如果您觉得需要做免疫组织化学染色，会选择哪些标记，剩余的组织只可用来做三张染色。

本例点评：赵澄泉老师

（以下由：蔷薇老师友情帮助翻译！）53岁女性，双侧附件肿块，前腹壁结节，有腹水。常规CT检查显示双侧卵巢肿块分别为10cm及8cm；双肺、胰腺、胃未见特殊。患者无恶性肿瘤病史。

行前腹壁肿块粗针穿刺活检。

三条组织呈良性纤维脂肪组织。仅1条组织见局灶上皮被覆。

如图片所示：

请给出如下所述。

1 您对该活检的分析及诊断

2 如果需特殊染色，请列出那些特殊染色。由于组织有限，仅有3张白片。

点评专家：赵澄泉（113楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：雅马哈（1楼  链接：>>点击查看<< ）

 本例患者53岁，双侧卵巢巨大包块，但就穿刺组织来看，的确像是腹壁的组织，边缘的细胞有异型，下方有一小条细胞形态也不太对，先做一描述性诊断吧，一定是要排除一下间皮，再考虑卵巢浆液性病变和转移癌，可以再去看看临床的影像学资料和实验室检查，免疫组化考虑WT-1、P53和CK7吧

以下来自我们正在翻译很快就要出版的Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract， 6 Edition

许多特征有助于区分卵巢原发性粘液性肿瘤与转移性胰腺粘液性肿瘤以及其他部位原发的粘液性癌。双侧卵巢肿瘤强烈支持转移性。卵巢表面和卵巢皮质浅层发现促纤维增生性间质中的种植性癌有助于转移的诊断。临床表现往往很有帮助，对于双侧卵巢存在粘液性癌的病例，常常出现腹腔内扩散最符合卵巢癌是继发性累及。上文所述镜下出现异质性图像也有助于诊断转移癌。再请读者参考表18.1，我们最近在其中增加了所谓的粘液样肉芽肿^[68]，我们认为与转移性粘液性肿瘤相比，粘液样肉芽肿在原发性肿瘤中明显更为常见。

免疫组织化学在区分转移性胰腺癌和原发性卵巢粘液性肿瘤时的作用有限。二者通常都有CK7+和不同程度的CK20+（图18.68）^[91]。不表达Dpc4提示胰腺原发，因为将近一半的胰腺癌不表达Dpc4，而卵巢粘液性肿瘤表达Dpc4^[57]。然而，Dpc4阳性显然没有鉴别价值。

57. Ji H, Isacson C, Seidman JD, Kurman RJ, Ronnett BM (2002) Cytokeratins 7 and 20, Dpc4, and MUC5AC in the distinction of metastatic mucinous carcinomas in the ovary from primary ovarian mucinous tumors: Dpc4 assists in identifying metastatic pancreatic carcinomas. Int J Gynecol Pathol 21:391–400

SMAD4, also termed DPC4,2 was originally isolated from human chromosome 18q21.1 as a tumor suppressor gene for pancreatic cancer

SMAD4又称DPC4，最初从人染色体18q21.1分离，是胰腺癌的肿瘤抑制基因

A lack of reactivity for Dpc4 suggests a pancreatic primary, since almost half of pancreatic adenocarcinomas show loss of this marker, whereas ovarian mucinous tumors express it [57].
不表达Dpc4支持胰腺原发，因为大约一半胰腺癌不表达，而卵巢粘液性肿瘤表达[57]
参考文献[57]就是上述96298提供的文献摘要。

学习了96298在94楼提供的非常有用的文献摘要，翻译如下：

卵巢转移性粘液癌与卵巢原发性粘液肿瘤（不典型增生性/交界性和癌）的区分可能很难，因为形态学相似。我们评估57例卵巢原发性粘液肿瘤（不典型增生性41例和癌16例）和46例卵巢转移性粘液癌的CK7、CK20和 Dpc4（核转录因子，胰腺癌55%失活）和MUC5AC（胃粘蛋白基因）。卵巢原发性粘液癌几乎总是CK7弥漫阳性(98%)、Dpc4弥漫阳性(100%)和 MUC5AC弥漫阳性 (98%)，而CK20局灶性弥漫阳性(68%)。
结直肠粘液癌CK20弥漫阳性(100%)和Dpc4弥漫阳性(89%)，通过阳性率不同与原发性卵巢癌区别，因为通常不表达CK7和MUC5AC(每种抗体均为67%阴性）。原发性卵巢癌和转移性结直肠癌或阑尾癌具有相同的CK7和CK20表达谱，通常可以用阳性表达模式不同而区分（卵巢肿瘤弥漫性CK7阳性而斑片状CK20阳性，但结直肠癌和阑尾癌斑片状CK7阳性而弥漫性CK20阳性）。胰腺癌与原发性卵巢癌具有相同的表达模式：弥漫性CK7阳性、弥漫性MUC5AC阳性 (92%)、局灶到弥漫性CK20阳性(71%)。但Dpc4阴性率46%。不表达Dpc4有助于区分卵巢转移性胰腺癌、原发性卵巢粘液性肿瘤和其他部位转移性粘液癌。
所以，重新考虑，本例胰腺癌转移至腹壁的可能性最大。推测卵巢肿瘤也是如此。

谢谢96298！

赵老师给我们的诊断思路非常明确，是培养我们病理医生临床病理诊断思路的一个非常好的病例。就目前的临床资料及组织病理活检所见，我们也只能完成第一步对“前腹壁结节”做全面的诊断分析，对其性质以及通过免疫组化对其来源有一个初步的了解，单纯凭借此例穿刺活检尚不能做确切诊断，因为还需要对腹壁肿物做整体的评估，而且双侧附件毕竟还有两个肿瘤性质待定。

谢谢Dr.cqzhao，我想，不是太简单，而是太难吧？

卵巢表面-上皮源性肿瘤

 I will be in China for three weeks and will put here my diagnosis here when i come back the usa. You have time to consider the case if you like to.

Since i put the photos from second biopsy and staining, there are very few people who writing your dx or comment here. Is it too easy for most of you?

我将在北京三个星期，回到美国时提供诊断。如果愿意，你们有时间考虑。

自从上传了第二次活检和染色的照片，很少人写了诊断或评论。是不是大多数人觉得太简单？

如果双侧卵巢肿瘤符合手术指证，建议切除

Remember that we as pathologists, do not need (it is better not to)to give gynecologists this kind of treatment suggestion.

（记住我们是病理医生，不需要（最好不要）给妇科医生提这种治疗建议）

腹壁结节活检：转移性腺癌能确定。关键是原发灶的问题也是此例讨论[***]的的问题。此例中有两个免疫组化抗体让人头疼---CDX-2及SMAD4/DPC4，尤其SMAD4这个抗体，SMAD4在卵巢上皮良性肿瘤、卵巢上皮交界性肿瘤、卵巢上皮癌组织中阳性表达率分别为70.8%、81.8%、81.3%；SMAD4抑癌基因的失活是近几年来在胰腺癌方面的一个研究热点，大约35%的患者表现为纯合性缺失，20%的患者表面为杂合性缺失，因此在本病患者中55%存在SMAD4基因的缺失。结合上面特点表明：任何抗体染色没有100%的特异性及敏感性。

再结合下面：人们认为双侧性粘液癌和单侧小于10cm的病灶是转移性的，而大于10cm的单侧病灶是原发的。这种方法能将90％的粘液癌正确分类。后续研究对这一方法进行了证实和改进，精确度仍为90%，且后续研究指出13cm的切除范围要比10cm更好！

结合上面此例最终纠结在：腹壁结节转移性腺癌是卵巢原发转移过来的那？还是腹壁结节和双侧卵巢肿瘤均有其他部位肿瘤转移过来的那？回到临床病史：Regular CT examination showed bilateral ovarian masse measuring 10 and 8 cm, respectively; lung negative, pancrease, gastric negative findings also. Patient has no previous malignant history.下消化道不知检查了否？胰腺需要重点除外，建议MR进一步检查。有些极少数恶性肿瘤以转移为首发症状？

诊断：（腹壁结节活检）转移性腺癌，结合免疫组化结果能除外乳腺、双侧肺及甲状腺恶性肿瘤的转移；建议临床进一步查胰腺及下消化道。如临床除外后考虑卵巢粘液性腺癌转移。免疫组化结果示：TTF-1（-），calretinin（-），CK7（3+），CK20（-），ER/PR（-），PAX8（-），CDX-2（-），SMAD4（-）。

（备注：①有些极少数恶性肿瘤以转移为首发症状；需要临床行胰腺MR及结肠镜检查；②任何抗体染色没有100%的特异性及敏感性，诊断存在一定的难度，需要结合临床，如果双侧卵巢肿瘤符合手术指证，建议切除。）

PAX8 is nuclear stain. So the tumor cells are PAX8 negative (no nuclear staining)

What percentage of colonic cancer cases are SMAD4 negative?

The location of the biopsy  is abdominal wall, not ovary

诊断腹壁转移性粘液腺癌明确，关键是原发灶的问题（免疫组化结果支持卵巢来源，再加上双侧卵巢均有较大的肿瘤，能肯定是卵巢来源。）

1. 免疫组化结果支持卵巢来源?

2. 再加上双侧卵巢均有较大的肿瘤，能肯定是卵巢来源。Are you sure?

IHC：CK7+，CK20-/+，ER-PR-，PAX8-，CDX2-，SMAD4少数核着色，结果符合转移性卵巢高分化粘液性腺癌。

Why did you get this conclusion

今晚和薛老师 abin) 探讨了下此例：

人们认为双侧性粘液癌和单侧小于10cm的病灶是转移性的，而大于10cm的单侧病灶是原发的。这种方法能将90％的粘液癌正确分类。后续研究对这一方法进行了证实和改进，精确度仍为90%，且后续研究指出13cm的切除范围要比10cm更好！

不知道上面的文字对此例有无说服力？

 Int J Gynecol Pathol. 2002 Oct;21(4):391-400.

Cytokeratins 7 and 20, Dpc4, and MUC5AC in the distinction of metastatic mucinous carcinomas in the ovary from primary ovarian mucinous tumors: Dpc4 assists in identifying metastatic pancreatic carcinomas.

Ji H, Isacson C, Seidman JD, Kurman RJ, Ronnett BM.

Source

Department of Pathology, the Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore 21231, USA.

Abstract

The distinction of metastatic mucinous carcinomas in the ovary from primary ovarian mucinous tumors (atypical proliferative/borderline and carcinoma) can be difficult because of similarities in morphology. We evaluated the immunohistochemical expression of cytokeratins 7 and 20 (CK 7, CK 20), Dpc4 (nuclear transcription factor inactivated in 55% of pancreatic carcinomas), and MUC5AC (a gastric mucin gene) in 57 primary ovarian mucinous tumors (41 atypical proliferative tumors and 16 carcinomas) and 46 metastatic mucinous carcinomas in the ovary. Primary ovarian mucinous tumors were virtually always diffusely positive for CK 7 (98%), Dpc4 (100%), and MUC5AC (98%) and often focally to diffusely positive for CK 20 (68%). Colorectal mucinous carcinomas were diffusely positive for CK 20 (100%) and Dpc4 (89%) and were distinguished from primary ovarian mucinous tumors by their frequent lack of expression of CK 7 and MUC5AC (67% were negative for each marker). Appendiceal carcinomas were diffusely positive for CK 20 (100%) and often negative for CK 7 (71%) but were often positive for MUC5AC (86%) and Dpc4 (100%). When primary ovarian and metastatic colorectal or appendiceal carcinomas shared expression of both CK 7 and CK 20, they could usually be distinguished by the pattern of positivity (diffuse CK 7 and patchy CK 20 in ovarian tumors and patchy CK 7 and diffuse CK 20 in colorectal and appendiceal tumors). Pancreatic carcinomas shared the same pattern of diffuse positivity for CK 7 (100%) and MUC5AC (92%) and focal to diffuse positivity for CK 20 (71%) as primary ovarian mucinous tumors but were negative for Dpc4 in 46%. Loss of Dpc4 expression is useful for distinguishing metastatic pancreatic carcinomas in the ovary from both primary ovarian mucinous tumors and metastatic mucinous carcinomas derived from other sites.

 组织量太少，从临床提供的情况及HE切片考虑交界性肿瘤/癌，因是双侧性病变，故转移性可能性大    IHC  CK7  CK20   CEA

 最终诊断：腹壁结节转移性管状腺癌，结合HE形态及免疫组化结果提示来源于胰腺可能，建议临床进一步检查。（虽然CT检查示双侧附件巨大肿块，大小分别约为10cm和8cm，肺、胰腺、胃均无异常发现，患者无恶性肿瘤病史。）

1.形态：在纤维组织增生性间质中，管状/导管样腺体浸润，这种形态常见来源：胃肠道、肺、乳腺、胰腺、胆管、及卵巢或宫颈腺癌等。

2.临床：双侧卵巢肿物（大小分别约为10cm和8cm）、粘液腺癌样首先考虑转移（非卵巢原发）。

3.IHC：CK7+，CK20-/+，ER-PR-，PAX8-，CDX2-，SMAD4—：

理由：在CK7+和CK20-/+的肿瘤谱中，TTF-1阴性排除肺，calretinin阴性排除间皮（实际上形态也不像），ER-PR-排除乳腺癌，CDX2进一步排除结直肠。SMAD4为抑癌基因，本例为阴性（注意腺腔内核阳性可能非上皮细胞），要知道其在55%胰腺癌中失活，在其他癌如胃肠道、乳腺等也可失活，而在卵巢粘液性腺癌一般会有表达，假设结节是卵巢来的，SMAD4-提示胰腺可能。PAX8表达于大多数苗勒肿瘤等（见赵老师提供的文献，不说了）。

一个悲催的现实：一些卵巢转移的粘液腺癌被诊断原发粘液癌。标准，方法该如何？

xhyong和雅马哈，你们两个动作太快了