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- 2012年第34期——左锁骨上淋巴结（已点评）
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图15
| 性别 | 男 | 年龄 | 53 | 临床诊断 | 左肺下叶及纵隔占位 |
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| 临床症状 | 双侧锁骨上淋巴结肿大 | ||||
| 标本名称 | 左锁骨上淋巴结 | ||||
| 大体所见 | 结节一枚，大小2.5cm×1.2cm×0.9cm，切面灰红、灰白，质中等。 | ||||
| 镜下形态 | |||||
| 原诊断意见或问题 | 初次穿刺活检考虑低分化腺癌。 | ||||
一月前发现双锁骨上淋巴结肿大。CT示:双侧锁骨上区多发软组织密度结节影，双侧胸膜光滑，左肺上叶后段可见不规则软组织密度影，纵隔内及左肺门区可见多发异常肿大淋巴结影。本次活检前，有一次淋巴结穿刺活检组织：转移性低分化癌，考虑低分化腺癌（建议免疫组化染色进一步确定）。
图片可能不太清楚今天我再补充些图片，并且补上TTF-1和bcl-2的免疫组化。本例有大片的坏死。前面的图片低倍图片比较少，可能看不好组织结构，所以多补充了些低倍的图片。
08.26
本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticamPro285A摄像头采集制作。
点评专家：张祥盛（100楼 链接：>>点击查看<< ）
获奖名单：cellsd（81楼 链接：>>点击查看<< ）
标签：淋巴结
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本帖最后由 城北 于 2012-10-09 07:29:35 编辑
×参考诊断
免疫组化染色已经在64楼公布，谢谢浏览
诊断：淋巴结转移性粘液表皮样癌
诊断依据：（1）患者男性，53岁，左肺上叶后段可见不规则软组织密度影，纵隔内及左肺门区可见多发异常肿大淋巴结影；
（2）瘤细胞缺乏明显的腺样及鳞状分化，多形性显著，并见散在的灶状坏死，核仁明显；
（3）图7、8、12伴有明显的粘液分泌成分；
（4）AE1/AE3阳性支持该诊断；
进一步工作：粘液卡红及Alcian染色，P63、TTF-1、HMB45、S-100、AE1/AE3、CD31、CD34、EMA、CK7、Bcl-2、最好重复Vimentin、KI-67。
鉴别诊断：（1）淋巴结转移性肉瘤样癌：间质多伴有明显炎细胞浸润，Vimentin、AE1/AE3阳性；最为首个需要鉴别的疾病；
（2）差分化的滑膜肉瘤：IHC双向表达，大部分Bcl-2阳性，能行基因检测的话就不难鉴别；
（3）恶性黑色素瘤：特征性阳性抗体，加做IHC后就不难鉴别；
（4）上皮样肉瘤也做为一个鉴别。
诊断：淋巴结转移性大细胞癌
诊断依据：（1）患者男性，53岁，左肺上叶后段可见不规则软组织密度影，纵隔内及左肺门区可见多发异常肿大淋巴结影
（2）瘤细胞弥漫分布呈片状，无腺、鳞分化，并见散在的灶状坏死，核仁明显
（3）CK广阳性，Vim阳性
建议做：S-100、syn、CK7、HMB45、TTF-1、AE1/AE3、CD34、Vimentin
鉴别诊断：：（1）淋巴结转移性肉瘤样癌：间质多伴有明显炎细胞浸润，Vimentin、AE1/AE3阳性；最为首个需要鉴别的疾病
（2）差分化的滑膜肉瘤：IHC双向表达，大部分Bcl-2阳性，能行基因检测的话就不难鉴别
（3）恶性黑色素瘤：特征性阳性抗体，加做IHC后就不难鉴别
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huanghuang 离线
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诊断：淋巴结转移性上皮样血管肉瘤。
本例为男性,53岁，肺下叶及纵隔多发性占位。双侧锁骨上淋巴结肿大。CT示:双侧锁骨上区，纵隔内及左肺门区异常肿大淋巴结影。送检锁骨上淋巴结内肿瘤细胞为上皮样细胞，体积较大，圆形或卵圆形，核大，呈空泡状，核膜厚，核仁明显。胞质丰富，嗜双染或嗜酸性，符合肺内为原发，淋巴结内为转移瘤。
1、转移性肺癌：肿瘤细胞肿瘤细胞为上皮样细胞，体积较大，圆形或卵圆形，核大，呈空泡状，核膜厚，核仁明显。首先想到肺癌转移，组织学类型符合大细胞未分化癌，而免疫组化CK-pan弱阳性，P63、CK7 、CK20、TTF-1均阴性，不支持转移癌。
2、 转移性恶性上皮样间皮瘤：瘤细胞为上皮样细胞，CK-pan弱阳性也应该考虑转移性恶性上皮样间皮瘤。恶性上皮样间皮瘤主要发生在胸膜，弥漫性多见，发生淋巴结转移者少见，尽管上皮样型以上皮样细胞为主，但总能看到组织学形态复杂多样的改变。如梭形细胞、腺样结构等，此病例总体上不像恶性上皮样间皮瘤。可加染Calretinin和Mesothelial Cell 排除。
3、转移性恶性黑色素瘤： 瘤细胞大，胞质宽，呈团、巢状或腺样多样结构，核仁大红。要想到恶性黑色素瘤。肺内的黑色素瘤非常罕见，除非是肺内和淋巴结均为转移，免疫组化CD31（+++）、CD34（+++）不支持黑色素瘤，可加做HMB45，Melan A等排除。
4、间变性大细胞淋巴瘤：肿瘤由具有丰富度胞质和多形性核（常呈马蹄样）的大细胞组成，瘤细胞的粘附性差。免疫组化CD30（+），EMA（+）、ALK（+）。肺内的间变性大细胞淋巴瘤罕见，淋巴结内为原发、肺内为转移不太符合肿瘤转移的规律。本例的免疫组化结果不支持。
5、 转移性低分化上皮样滑膜肉瘤： CK-pan弱阳性、Vimentin（+++）、但 CD31（+++）、CD34（+++）可排除。
6、 转移性近心型上皮样肉瘤：常发生于骨盆、会阴和生殖道（耻骨、外阴、阴茎）。肿瘤细胞有丰富的深染嗜酸性胞浆，核大，空泡状，核仁明显。常见横纹肌样细胞。免疫组化： CK-pan和Vimentin均阳性，半数病例CD34阳性。但CD31阴性。可排除。
7、转移性精原细胞瘤：该例细胞学特点和精原细胞瘤类似， PLAP、CD117均阴性。可排除。
综合上述，肿瘤细胞为上皮样细胞，体积较大，圆形或卵圆形，核大，呈空泡状，核膜厚，核仁明显。胞质丰富，嗜双染或嗜酸性，可见瘤细胞大片坏死及弥漫性出血。CD31（+++）、CD34（+++）Vimentin（+++）支持上皮样血管肿瘤。瘤细胞明显异型，瘤内大片状坏死，锁骨上淋巴结发生转移，Ki-67指数较高，符合转移性上皮样血管肉瘤。
- 一分耕耘，一分收获！
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本帖最后由 足细胞 于 2012-08-29 19:19:28 编辑
男性，年龄较大，肺部有占位，转移至纵膈和淋巴结。从组织学看，肿瘤有大片坏死，坏死不规则，呈地图样，与癌的大片状坏死有所不同。肿瘤区，细胞呈片状及条索状。似有两种细胞，一种细胞呈梭形，核染色质深；另一种细胞胞浆透明，核空泡状，有大，红的核仁。个别区域细胞较散（图40）胞核偏位，似印戒细胞。细胞间质为嗜伊红染色的胶原样物质，或呈黏液样绸带样连接细胞巢（由于是淋巴结，所以该成分应该认定为肿瘤的间质成分，而不是肿瘤浸润造成）（图16）。综上所述，该肿瘤应该考虑到的可能为：转移性低分化腺癌、黑色素来源肿瘤（糖瘤、pecoma）、上皮样血管肉瘤，间皮瘤，滑膜肉瘤，ALCL及精原细胞瘤。结合免疫组化染色：广谱CK部分（+）或是假阳性，不太确定，vimentin（+++），BCL-2（-），LCA（-），TTF-1（-）胞浆着色，应可以排除a、转移性癌：ttf-1阴性不支持腺癌及内分泌癌，CK阳性不好，而且肿瘤的坏死很有特点，与癌的灶状片状坏死不同，很不规则。b、滑膜肉瘤，本例有2种细胞一种为梭形，另一种为透明细胞，比较符合滑膜肉瘤，而仔细观察梭形细胞与滑膜肉瘤的梭形细胞相比不够梭长，且bcl-2阴性可以排除。c、间变大细胞淋巴瘤：好发年龄不符，一般发生年轻人，组织学上病变不够弥漫，有嗜酸性间质联系肿瘤细胞，且细胞核变异性不够大，梭形细胞也不好解释，也没有发现多核巨细胞，需排除做ALK1及CD30。d、黑色素瘤（肺糖瘤、PEComa），该病例黑色素瘤应该做为重点排除，细胞学上比较符合黑色素瘤，但该例坏死和嗜酸性间质不好解释，应做HMB45、S-100排除。e、精原细胞瘤。该例透明细胞也比较符合精原细胞瘤的形态，且组织间有淋巴细胞浸润，故应该排除之；精原细胞瘤常有瘤巨细胞，而且有纤细的纤维组织将细胞分为片状。本例未见瘤巨细胞，且不是被纤维组织分隔，而是条索状嗜酸性间质连接细胞巢，应做PLAP及CD117排除之。
最后上皮样血管肉瘤，肿瘤细胞可以为胞浆透明，核空泡状，有大核仁，瘤细胞部分呈印戒细胞样。有嗜酸性间质。间质可由淡蓝色至深粉色，在图12中可以看到有红色小球，有的似在胞浆内，有的似在管腔内，如果是红细胞的话，就应该是细胞水平的微血管。细胞周围有黏液样或玻璃样间质是上皮样血管肉瘤的特征，故首先考虑上皮样血管肉瘤，其他作为排除性诊断，需做免疫组化染色CD34、CD31、八因子确定。
此病例是一例非常好的病例，也是一个具有挑战性的病例，阅读人数达3523人次，回复99人次，提出的诊断达10种之多。可以说讨论非常热烈！谢谢网友的积极参与，也感谢提供切片的单位，提供图片38张，免疫组化14种。
本例患者为男性，53岁，肺部有占位，纵膈和淋巴结有病灶。淋巴结的病变以上皮样瘤细胞为主，瘤细胞富有透明胞质，核空泡状，染色质颗粒较粗，着色较深，有大而红的核仁。另有少量梭形细胞掺杂在其中，这是典型的淋巴结内转移瘤。怎样分析呢？
1、临床结合病理分析 肺部有占位，锁骨上淋巴结肿大，自然想到肺是原发，淋巴结是转移。本例除肺和淋巴结有病变外，纵膈内也有肿块，纵膈是原发，肺和淋巴结是转移也有可能。从发生几率上看，纵膈和淋巴结是转移，肺是原发是最常见的。肺是原发的话，就应该回顾一下肺恶性肿瘤的发生情况，淋巴结内的转移瘤为上皮样细胞，肺癌（低分化癌、巨细胞癌、肉瘤样癌、神经内分泌癌）转移至淋巴结是最常见的。有的网友提出恶性黑色素瘤、粘液表皮样癌、恶性间皮瘤等不是不可以，而是相当少见。有的网友提出间变性大细胞淋巴瘤、胸腺癌、精原细胞瘤、胚胎癌等，这种情况应该是纵膈是原发，而肺和淋巴结是转移，也符合逻辑，但较上一种情况少见。
2、形态学分析 上皮样瘤细胞、富有胞质、核大、空泡状，染色质颗粒较粗，深染，含大而红染的核仁，细胞间的粘附性较差，最常见的有三种肿瘤：低分化癌、恶性黑色素瘤、间变性大细胞淋巴瘤。尽管形态学相似，而免疫组化很容易鉴别。TTF-1、CK7、CK20、CKpan和CK17均阴性可排除癌；LCA和CD30阴性排除间变性大细胞淋巴瘤，HMB45和S-100阴性排除黑色素瘤。排除了常见的病变，就是少见肿瘤。
少见肿瘤：①恶性上皮样间皮瘤：恶性上皮样间皮瘤主要发生在胸膜，弥漫性多见，发生淋巴结转移者少见，尽管上皮样型以上皮样细胞为主，但也往往掺杂梭形细胞、腺样结构等，此病例总体上不像恶性上皮样间皮瘤。可加染Calretinin和Mesothelial Cell 排除。②低分化上皮样滑膜肉瘤： 本例组织学上缺乏深染和淡染混杂结构，无滑膜裂隙，CK-pan弱阳性、Vimentin（+++）、但 CD31（+++）、CD34（+++）不支持。③转移性精原细胞瘤：精原细胞瘤是一种恶性度相对较低的肿瘤，坏死较少见，瘤细胞核呈方形核，本例瘤内大片地图状坏死，缺乏方形核瘤细胞，PLAP和CD117阴性。可排除。
3、免疫组化结果分析 常规病理诊断要以形态学为基础，参考免疫组化结果，但是形态学不典型，单凭形态学难以做出诊断时，免疫组化结果对做出诊断就显得特别重要。综合本例免疫组化14种，上述已提到，上皮性标记物阴性排除癌，黑色素肿瘤标记物阴性排除黑色素瘤，淋巴造血系统标记物阴性排除淋巴瘤，生殖细胞标志物阴性排除精原细胞瘤。CD34和CD31是血管的标志物，本例CD34和CD31均强阳性，符合血管源性肿瘤。肿瘤位于淋巴结内，瘤细胞呈上皮样，异型性明显，核分裂易见，且见病理性分裂相，瘤内见大片坏死，ki-67阳性率约60%，符合转移性上皮样血管肉瘤。
上皮样血管肿瘤起源于血管内皮前体细胞，包括良性的上皮样血管内皮瘤和恶性的上皮样血管肉瘤，主要发生在皮肤和软组织，四肢多见。肺内上皮样血管肿瘤罕见，诊断要形态学结合免疫组化结果，免疫组化要选择几组抗体，CD31 和F-Ⅷ阳性对诊断很有帮助。下面贴两张文献内的图片共同学习。
Lung Cancer 65 (2009) 49–55
本例cellsd,足细胞和commitit三位网友答对了，只一位获奖，Cellsd答得较全面，我建议三位获奖如何。
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shanzong: 分析精细2012-11-10 10:02 -
fanyijuan: 像老师上课一样，用排除发，学习老师的思路。2013-04-02 10:33 -
catcat: 谢谢张老师的精辟分析和诊断经验的无私奉献！2014-01-24 14:45
淋巴结转移性恶性肿瘤（未见明显的淋巴结结构，呵呵），考虑癌的可能性大，切片拍摄清晰度差，细胞结构不甚清楚，主要有片状弥漫分布的体积较大肿瘤细胞组成，细胞界限尚清楚，一种胞浆透亮，另一种深染，核大深染，红色核仁明显，可能的诊断：
①低分化癌，（包括腺癌，大细胞癌，淋巴上皮癌..肉瘤样癌...胚胎性癌....），需结合临床及IHC查找原发灶
②淋巴、造血系统肿瘤：大间变、弥漫大B
③恶性黑色素瘤
IHC: CKPAN /S100/LCA/ALK/高低分子CK/EMA/CD30/MELANOMA-PAN/CD3/CD20......./
1. 不知道纵膈是否有肿瘤？淋巴结内肿瘤细胞像上皮，分化差，但是免疫组化VIM 弥漫强（+）CK（+），显示有双向表达，不能排除恶性间皮肿瘤淋巴结转移。加做一些间皮标记鉴别诊断。 2. 不太考虑神经内分泌癌，因为肿瘤细胞无神经内分泌的排列方式，也未见丰富的血窦。胞浆空亮未见颗粒。3.恶性黑色素瘤：虽然细胞大，核仁清楚，但未见色素，无巢状排列，关键是临床是否发现原发病灶？ 4. 最好多做一些淋巴瘤标记排除间变大细胞淋巴瘤，单凭LCA（-）不好完全排除。5.滑膜肉瘤：转移到淋巴结相对较少，而且未见梭形细胞。bcl-2 ？CD 99? 5. 鼻咽部大细胞癌淋巴结转移？VIM(+)? 加做 EMA .
