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- 2012年第30期——妇科普查一例（已点评）
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本帖最后由 hm9728 于 2012-08-01 14:15:59 编辑
细胞大大小小，胞核深染，胞浆稀少；还有一个吞噬淋巴细胞和细胞碎片的组织细胞，传统涂片，这些细胞先考虑为淋巴细胞，如果病人取宫颈活检，可能会有淋巴滤泡性宫颈炎的表现（有点主观了），需要排除宫颈淋巴瘤的可能。这些细胞就个人阅片经验来说不像上皮细胞，不过也需要考虑到高级别病变的可能。
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- 学无止境，还得亲自经历，才能体会真谛！
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本帖最后由 清香情浓 于 2012-08-20 16:08:45 编辑
此例网站请我做点评，一直没有写出意见，很大程度上是由于仅凭一张图片，难以做出正确的判读。楼上（167楼）的朋友表达自己的观点虽然措辞比较激进，但我觉得还是很有道理，因此无论结果是什么，我很希望能把这期的获奖结果给予jtprli这位网友。
一张图片虽然难以确诊，但是分享下大家的诊断思路，还是很有意义的，我也就自己的分析谈谈个人的意见：
1.楼主写明涂片为巴氏染色，但染色效果不正常。图中那些大一点的细胞，无论是判断为上皮细胞，组织细胞或其它什么细胞，正常的巴氏染色不应该出现红染的胞浆。图片所见的颜色，可能出现的原因有：（a）.EA染液中淡绿的比例较少。（b）PH值偏酸。（c）染液使用时间过久，没有及时更换。
2.细胞识别的参照物：要认识细胞，判断细胞良恶性，最好有一把“尺子”。实际工作中我们经常用中表层鳞状上皮细胞核（通常10微米）作为标尺，以此来衡量要观察细胞的大小改变及整体状况。问题是不是每一种标本，或每一个区域都有非常标准的中表层鳞状细胞，就好比这个病例所提供的图片。因此，我们还要对其它一些“标尺”熟悉。比如：红细胞，通常7到9微米；中性粒细胞，通常10到12微米；小淋巴细胞，通常4到7微米；中淋巴细胞，通常7到11微米.这些常见的细胞，只要没有退变，也可以作为“标尺”来用，包括在各种非妇科样本的评估中。此例，虽然没有清晰的上皮细胞，但是我们可以用左下角那个中性粒细胞的大小来衡量其它细胞。
3.细胞来源的判断：判断细胞来源，可以有很多方面，最重要的是 胞浆。“来源看胞浆，良恶看胞核”，在细胞学的判读中，是非常有意义的，常见的一些细胞胞浆特点有：鳞状上皮细胞胞浆厚实，均匀；颈管细胞胞浆柱状，淡染，分泌期时有大量小空泡；内膜细胞胞浆稀少，常有单个小空泡；组织细胞胞浆淡染，常有大小不一的空泡；如果是漂亮的巴氏染色，还能清晰的看到鳞状上皮蓝绿色（副基底层），淡蓝色（中层），红色（表层）在不同层次的染色特点。此例由于染色问题，不能很准确的判断那几个中等大小的细胞是副基底层的鳞状上皮细胞or化生细胞or其它什么细胞，但是可以分辨出淋巴细胞，组织细胞和浆细胞。（见图示）
4.细胞良恶性的判断：核的异型程度是判断良恶性的重要指标，如果考虑HSIL，核的异型表现为：核染色质增粗，核膜不规则，核染色质呈条索状，炭块状，山脊样排列，设置形成核染色质聚集点，此例那几个大点有可能是上皮细胞来源的不具备。如果考虑淋巴瘤，核的异型表现为：核增大，核深染，扭曲，核型不规则，此例那些小点的细胞不具备，且没有淋巴瘤细胞一致性的特点。无论此例考虑何种恶性肿瘤，就图中所示的细胞，明显缺乏异型，证据不足。
5.如果考虑良性，可能的诊断会是什么。就一张图片而言，没有明显的上皮细胞，没有明确的背景，是无法做出最终判读的。要指出的是，有不少网友考虑炎性反应性改变，不能理解为在炎性的背景下，上皮细胞有轻度的增大就是诊断标准。宫颈细胞学中，炎性细胞的多少与宫颈炎没有必然的联系，把炎性细胞，特别是大量的中性粒细胞与宫颈炎和炎性病变等同起来，是一个错误的观念。此例大多是一些淋巴细胞，组织细胞，浆细胞和中性粒细胞。仅此而已！
综合以上分析，本例判读为：未见上皮内病变及恶性病变，图片所见为淋巴细胞，组织细胞（含一个大的吞噬细胞），浆细胞和中心粒细胞。
询问城北老师此例活检情况，结果为正常 。
- 清香淡淡，情深为浓。
考虑滤泡性宫颈炎伴有衣原体感染。
诊断依据：
1、涂片可见不同成熟期的淋巴细胞，及伴有易染小体的组织细胞。
2、涂片上的细胞虽然大小不一，但核轮廓规则，核异型性不明显。
3、部分细胞有胞质空泡化的情况。
一般来说，滤泡性宫颈炎可以伴有或不伴有衣原体感染，滤泡性宫颈炎的细胞学特点是可见大量不同成熟期淋巴细胞，伴或不伴有易染小体的组织细胞、中性粒细胞、浆细胞或巨噬细胞，而衣原体感染的细胞学特点是可见鳞状上皮细胞簇，鳞状细胞核反应性增大，感染细胞胞质内包涵体和胞质空泡化。衣原体感染伴有或不伴临床症状。
鉴别：
1、恶性淋巴瘤及白血病。白血病和淋巴瘤累及宫颈和阴道并不罕见。一般大细胞淋巴瘤在巴氏试验显示为高核质比、单个散在细胞群、显著核仁、不规则核轮廓及粗颗粒状染色质；小细胞淋巴瘤表现为小细胞、小细胞簇，细胞大小近似于红细胞；髓样白血病细胞可能类似于急性炎症所见的细胞成分。本例涂片细胞核比较规则，未见明显核仁。
2、高度鳞状上皮内病变（HSIL）。HSIL特点为细胞核增大，2-4倍于中层鳞状上皮细胞核，胞质不成熟，细胞核比LSIL小，但核质比明显增大且异型性明显；HSIL病变程度较轻者，核质比相对较低，核较大，深染，染色质分布不均匀，核膜明显不规则，可出现核沟，无核仁或不明显；HSIL病变程度较重者，核周围仅围绕极少量皱缩的胞质，可致细胞起源的判断困难。本例涂片的细胞大小明显不一，虽然核浆比比较高，但是核膜比较光滑，染色质分布还比较均匀。而且患者没有明显特殊症状，一般HSIL的患者多少会有点临床症状，如接触性出血等。
本例患者建议还是做活检，同时做衣原体检测。这样就不会漏诊啦。
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legendzhang 离线
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