病史：男，22岁，发现左颈部肿块2周。 

欢迎老师们积极展开讨论，本例诊断过程中有颇多的波折，经历了三批免疫组化，也经过上海肿瘤医院会诊，免疫组化结果将在后期陆续公布。

 第一批免疫组化结果

 第二批免疫组化结果

第三批免疫组化结果

巨检：送检肿块大小直径4cm。
 

本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticPro285A摄像头采集制作。

点评专家：陈刚（159楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：无（楼  链接：>>点击查看<< ）

一下子还真没能看出是个啥东东。

结合各位的观点。啰嗦几句：最后一张图：明显的大细胞，胞浆很丰富，淡染，大红核仁。1.淋巴结内没有看到明显的窦和血管周浸润特征。图一，可以看到淋巴结外的血管，好象也没有血管周浸润特征。另外感觉细胞也太大一点，综合考虑ALCL的可能较小。2.恶黑——这个东西太千变万化，免疫组化来解决吧。根据斑主的提示，估计可能性也不大了，这个诊断轮不到3轮免疫组化。3.这个病例一个很重要的特点——纤维化及分割包围很明显。其他淋巴系统肿瘤很少见，支持9楼：经典型结节硬化型霍奇金淋巴瘤的诊断。还有一个：DLBCL和CHL中间特点的未能分类的B细胞淋巴瘤——少数可原发于外周淋巴结。20~40岁多见，典型组织图像为弥漫纤维间质中多形性瘤细胞片状浸润生长，有些病例可见局灶纤维束形成。瘤细胞可以很大，中心母细胞，单核R-S细胞，陷窝细胞可见，这一例还真有可能，需要鉴别一下。

 精原细胞瘤，弥漫大B。

这么年轻诊断弥漫大B是不是要慎重呢？

建议将“左颈部”改成“颈部左侧”，因为一个人只有一个颈~~~经常看见这样的描述，实在忍不住多说一句~~~

形态上需要考虑:弥漫大B、间变大、精原细胞瘤、胚胎性横肉、灰区淋巴瘤、传单等！

大部分诊断大家都说了！

这里说说传单，年轻患者，病程较短2周，形态中大量的免疫母细胞，中心母很少，似乎可见B细胞分化的谱系，直至浆细胞！

对于这类患者，实际工作中，往往将其列为第一诊断，当然需要免疫组化支持：CD20、CD30呈现不同强度的阳性，还有就是EBV阳性！

另外补充一个：鉴于太过丰富的胞浆，转移性低分化腺癌。

考虑：

1、转移性肿瘤----鼻咽癌、精原细胞瘤等？

2、胚胎性横纹肌肉瘤、单相性滑肉？

3、间变大、弥漫大B？

1,间变性大细胞淋巴瘤

2,T细胞淋巴瘤但细胞浆界不清又象大B

3,转移性黑色素瘤

4,窦组织细胞增生性淋巴结炎(发热?白细胞下降?多淋巴结肿大?)

标记鉴别

1,间变性大细胞淋巴瘤

2,T细胞淋巴瘤但细胞浆界不清又象大B

3,转移性黑色素瘤

4,窦组织细胞增生性淋巴结炎(发热?白细胞下降?多淋巴结肿大?)

标记鉴别

第一批免疫组化结果已经上传

考虑：ALK阳性的大B

虽然T、B都阴性，但细胞粘附性差，生长方式是弥漫浸润生长，形态以免疫母和浆母细胞为主，还是要考虑淋巴瘤，特殊类型的大B。间变性大细胞淋巴瘤虽然多见于年轻人，但此例没有见到明确的hallmark cell，CD30也阴性，CD43也阴性，CD3是背景细胞阳性，虽然不是所有的间变大CD43都能阳性或者CD30都阳性，但CD43和CD30都阴性的间变大还是很少有的。有CD20阴性的大B，如：浆母细胞淋巴瘤，原发性渗出性淋巴瘤，ALK阳性的大B，还有富于细胞的结节硬化性HL，都可以不表达B系标记。间变性浆细胞瘤也不表达B系标记，但此例暂不考虑，因为病人比较年轻，而且虽然CD38弱阳，但MUM-1阴性；其他有浆母形态的淋巴瘤：浆母细胞淋巴瘤，原发性渗出性淋巴瘤的实体型，ALK阳性的大B，老年人EBV阳性大B。原发性渗出性淋巴瘤和富于细胞的结节硬化性HLCD30阳性，可以排除；浆母细胞淋巴瘤和老年人EBV阳性大B的MUM-1阳性，此例阴性，也可以除外。

此例有浆样形态，但MUM-1阴性，CD38是弱阳表达，CD30也阴性，又结合病人比较年轻，所以淋巴瘤中只能往ALK阳性的大B上想，ALK阳性的大B的MUM-1可以不阳。建议补ALK、EMA、CD138（阳性率高些）、Igκ、Igλ。再补细胞毒标记进一步排除间变大；EBER也要做下，除外浆母细胞淋巴瘤和EBV阳性大B；HMB-45、S-100排除恶黑；PLAP排除转移性精原。

始终觉得这例像淋巴的，因为精原的话，一些浆样形态的瘤细胞不好解释，分化的太浆了，而且呈片的瘤细胞中反而缺乏小淋巴细胞的背景；而恶黑，虽可以形态多变，但还是觉得粘附性差些。

考虑B细胞淋巴瘤

首先，希望楼主多给些低倍的图像，想看一下整体的构象。从所给的图片看，低倍镜下看肿瘤细胞弥漫浸润呈结节状，中间可见纤维分割。肿瘤细胞偏大，核大，并可见明显的核仁，胞浆较丰富，红染。大的结节内的瘤细胞有器官样结构。首先考虑：专业性恶性黑色素瘤；需要排除的有：1、专业性横纹肌瘤，（部分瘤细胞胞浆丰富，红染）。2、ALCL（瘤细胞虽然呈巢，但没有粘附性）3、CHL-NS（低倍镜下看到的结节状像，不过，瘤细胞太多了，不是HL的背景，并且没有看到典型的霍奇金细胞）。

这肿瘤还分专业和业余的呀？

首先，希望楼主多给些低倍的图像，想看一下整体的构象。从所给的图片看，低倍镜下看肿瘤细胞弥漫浸润呈结节状，中间可见纤维分割。肿瘤细胞偏大，核大，并可见明显的核仁，胞浆较丰富，红染。大的结节内的瘤细胞有器官样结构。首先考虑：转移性恶性黑色素瘤；需要排除的有：1、转移性横纹肌瘤，（部分瘤细胞胞浆丰富，红染）。2、ALCL（瘤细胞虽然呈巢，但没有粘附性）3、CHL-NS（低倍镜下看到的结节状像，不过，瘤细胞太多了，不是HL的背景，并且没有看到典型的霍奇金细胞）。

不好意思，打错字了，宿舍里同事要睡觉了，打得快了！

首先，希望楼主多给些低倍的图像，想看一下整体的构象。从所给的图片看，低倍镜下看肿瘤细胞弥漫浸润呈结节状，中间可见纤维分割。肿瘤细胞偏大，核大，并可见明显的核仁，胞浆较丰富，红染。大的结节内的瘤细胞有器官样结构。首先考虑：转移性恶性黑色素瘤；需要排除的有：1、转移性横纹肌肉瘤，（部分瘤细胞胞浆丰富，红染）。2、ALCL（瘤细胞虽然呈巢，但没有粘附性）3、CHL-NS（低倍镜下看到的结节状像，不过，瘤细胞太多了，不是HL的背景，并且没有看到典型的霍奇金细胞）。

不好意思，打错字了，宿舍里同事要睡觉了，打得快了！

诊断：精原细胞瘤（转移性）

诊断依据：1，瘤细胞较大，大小一致，圆形大核位于细胞中央，核膜清楚，有一两个核仁。

                       胞浆丰富，大部分呈透明状。肿瘤细胞呈片状或巢状排列

                       重要特点就是间质中有数量不等的淋巴细胞浸润。

                 2，病人为22岁男性，为生殖细胞肿瘤好发年龄

鉴别诊断：间变大淋巴瘤（LCA，CD30，ALK，EMA），组织细胞肉瘤（CD163，CD68）

进一步工作：结合临床，是否有睾丸肿瘤或肿瘤史？是否有隐睾？标记PLAP，CD117，D2-40。

结合免疫组化，首先考虑转移恶黑，

鉴别 1间变淋巴瘤 2精原细胞瘤 3小圆细胞肉瘤 4经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型中的合体细胞亚型  4低分化癌

表记S-100，HMB45   CEA CK  Vllin  ALK   PLAP，

今晚详细的看了资料和切片，镜下纤维条带将淋巴结分隔成多个结节，肿瘤细胞都是相对比较一致的的圆形恶性肿瘤细胞，比较倾向原始淋巴瘤细胞，分裂像易见，有一些核仁很红很大的，我觉得像是单核RS细胞部分细胞核周似空晕或透亮，似有陷凹细胞，未看到特异的双核R-S细胞，是恶黑细胞吗？也像也不是很像，局灶排列似腺泡样，有浆细胞是成熟还是幼稚？或是淋巴瘤细胞像浆细胞分化，都不好说，（免疫组化提供的对每一种肿瘤都不是很支持，直接诊断确实很有难度，要等下批提供看看是否比较有辅助支持），结合年龄段及以上提供的免疫组化，首先考虑：
   1 经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型。2不排除T淋巴母细胞性淋巴瘤|白血病，建议查周围血及骨髓图片。
鉴别 ：1间变大细胞淋巴瘤 或间变弥漫大B（但免疫组化不是很支持）   2转移恶黑 3精原细胞瘤（没提供免疫组化） 4淋巴浆细胞淋巴瘤，（但年龄不支持）。 4间变癌（也不是很支持）
表记S-100，HMB45   CEA  CK Vllin  ALK   PLAP CD15  PAX-5等

结合免疫组化和形态特点符合大细胞间变

ALK阳性的DLBCL，请楼主提供ALK，EMA及CD138

根据第一轮IHC，ALCL（CD30和CD43均阴性）和PBL（MUM1阴性）基本可以排除，且也基本不符合HL的免疫表型。不过：前几副HE图中的纤维将大肿瘤细胞分隔，在年轻患者中，不得不让人想起CHL、间变大和纵隔大B啊，只是本例是个例外，呵呵

确实，肿瘤细胞出现了一些immunoblast 样的细胞，并且第一轮免疫表型也符合ALK阳性的大B，患者也年轻。

因此第二轮，最想知道的就是pax-5和ALK-1等的标记结果。

如果，上述还不阳性，咱就继续猜。。。