病史：男，22岁，发现左颈部肿块2周。 

欢迎老师们积极展开讨论，本例诊断过程中有颇多的波折，经历了三批免疫组化，也经过上海肿瘤医院会诊，免疫组化结果将在后期陆续公布。

 第一批免疫组化结果

 第二批免疫组化结果

第三批免疫组化结果

巨检：送检肿块大小直径4cm。
 

本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticPro285A摄像头采集制作。

点评专家：陈刚（159楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：无（楼  链接：>>点击查看<< ）

大红核仁，细胞缺乏粘附性，患者年轻，细胞有立体感，首先考虑ALCL，间变大细胞淋巴瘤

常规思路，如果发现一个肿瘤有大红核仁，有几个考虑：淋巴瘤，癌，或者恶黑，另外老师也曾经说过，你要看着明显的上皮样细胞，胞浆淡染，核仁就像一个眼睛在看着你，你要小心生殖细胞肿瘤

因为患者年轻，且发生在颈部，故淋巴造血肿瘤首先要考虑，其中就有几个考虑了，周教授也曾说过，发生在年轻人的淋巴系统肿瘤：Burkitt淋巴瘤，HL，ALCL，淋巴母细胞淋巴瘤

年轻患者常见的肿瘤除了淋巴造血系统的肿瘤外，软组织肿瘤中以横纹肌肉瘤常见，癌相对少见

其实间变大细胞淋巴瘤和DLBCL的鉴别主要还是看IHC，从形态学区别意义不大，因为部分DLBCL来自ALCL

免疫组化在鉴别诊断中有帮助

我考虑：1、间变性大细胞淋巴瘤？2、精原细胞瘤？3、粒细胞肉瘤？

淋巴瘤中的浆母细胞淋巴瘤。

需要做免疫组化：LCA、CD30、CD15、CD20、CD3、CD38、CD138、CD117、CD34、ALK。

                            CK、PLAP、HMB-45、S-100等除外其它来源的肿瘤。

首先考虑淋巴造血系统的肿瘤，如何杰金，弥漫大B，间变，此外尚需考虑精原，恶黑

结合年龄和这个形态学只能诊断大细胞淋巴瘤。没IHC不好说。这个例子可能IHC甚至分子学的分析讨论才是关键！

在这个年龄组大细胞淋巴瘤一般就是HL、ALCL，有些DLBCL亚型如ALK阳性的大B、介于大B与经典型HL间的特征不能分类的B细胞淋巴瘤也可以

低倍有淋巴厚包膜，与包膜连续有纤维分隔形成大结节，中高倍细胞多形性明显，可见免疫母样大细胞或RS样细胞，胞浆有的很丰富，有的呈透明胞浆，生长方式是弥漫浸润生长，有的可见纤细的胶原纤维分隔肿瘤细胞，背景有非肿瘤性的小淋巴细胞。

综合前述信息可考虑：1.结节硬化性HL，2级——大细胞在硬化结节内聚集明显，形成所谓的合体细胞变异型即2级。

介于大B与经典型HL间的特征不能分类的B细胞淋巴瘤——多形性免疫母样大细胞、透明细胞弥漫浸润、精细的纤维分隔较支持

鉴别：

ALCL，未见明显的肾阳核！形态学不是很像

ALK+的大B，未见明显的窦内生长，有些细胞并不都是大的免疫母细胞形态

间变性浆母细胞瘤，多见于老年组，免疫低下如HIV患者、免疫抑制剂使用者，形态也不能完全用浆母来解释

非特殊型大B，22岁不是好发组

其它：PTCL，本例血管特征背景细胞均不很支持；组织细胞肉瘤，细胞胞浆透明不支持，有的又比较少，CD68、CD163好鉴别。恶黑、癌、精原细胞瘤都不是好发年龄组及好发部位，除非颈部是继发部位！查体应该查得到原发部位

IHC：CD20、PAX-5、CD79a、CD3、CD21、CD23、CD10、BCL-6、MUM-1、ALK、EMA、CD30、CD15、OCT-2、BOB.1、CD38、CD138、EBER、CD68、CD163、Ki-67

1、树突细胞-组织细胞肿瘤：母细胞性浆细胞样滤泡树突细胞肿瘤，组织细胞肉瘤。

2、间变性大细胞淋巴瘤

3、软组织透明细胞肉瘤。

免疫组化：CD4、CD56、CD3、CD20、CD21、CD35、ALK、CD30、CD15、HMB45、S-100、CD138、CD1a。

间变大T细胞淋巴瘤。

一、淋巴源性肿瘤：

1. 年轻人好发淋巴瘤：

(1) 间变大细胞淋巴瘤 ：瘤细胞多形性明显，可以出现大、中、小型瘤细胞，以及多核瘤巨细胞，瘤细胞胞膜清楚，胞浆丰富，淡染，细胞核仁清楚，间变特征明显，本例上述特征不明显，但ALCL类型多样，如ALCL单形型，列入鉴别诊断。IHC鉴别：CD30，EMA,ALK,T细胞标记物等可鉴别。

(2).霍奇金淋巴瘤：肿瘤细胞相当丰富，背景炎症细胞相对较少，组织学上考虑为淋巴细胞消减型。但此此患者年龄稍小（一般30岁），而且此类型多见于深部淋巴结，外周淋巴结较少累及；组织学：只出现类似于单核的霍奇金细胞，未见明显的间变型霍奇金细胞，故此诊断排除

(3)淋巴母细胞淋巴瘤：瘤细胞小至中等大小，细胞均一一致，胞浆稀少，不见核仁。而本例中瘤细胞胞浆较丰富，核有偏位，大的圆形核仁，故排除本病。

(4)伯基特淋巴瘤：瘤细胞中等大小，形态单一，胞浆嗜碱性，较多凋亡细胞，较多含吞噬碎片的组织细胞散在分布，成满天星现象，Ki指数在90-100%。本例组织学上可以排除此诊断。

(5)DLBCL：好发于老年人，年轻人亦可发生，形态多样，本例形态学上可以符合此诊断。IHC：CD20，CD79a，Pax-5，CD10，BCL-6，MUM-1等。（能发到此处讨论的病例，应该不会是此诊断，哈哈）列为鉴别诊断吧。

二、间叶来源肿瘤：

1.腺泡状横纹肌肉瘤：四肢及头颈部均可以发生，患者年龄主要为儿童or青少年，本例较为符合。组织学：腺泡状横纹肌肉瘤由原始的恶性小圆细胞及伴横纹肌分化的细胞组成，呈巢或片状分布，会形成腺泡状结构，核分裂会比较明显，同时会有多核巨细胞出现。本例中恶性小圆细胞成分不明显，核分裂像少见，不见多核细胞出现，列为鉴别诊断：Desmin，Myoglobin可鉴别。

三、转移性生殖细胞肿瘤：

1.精原细胞瘤：肿瘤细胞排列呈巢状，周边有纤维带，内有淋巴细胞浸润。肿瘤细胞界限清，胞浆丰富淡染，核仁明显，染色质团块状。IHC：CD117，PLAP。首先考虑此诊断。

年轻人，颈部肿块，那么是结内还是结外？从图1低倍看似乎有被膜及被膜下窦，那就考虑是结内了，再看图2，纤维结缔组织分割包绕病变，这时第一个想到的是结节硬化型霍奇金淋巴瘤，接着看图3，被包绕的病变，大细胞很多，但特征性的RL细胞确找不到，仔细看，分隔病变的纤维结缔内可见到大细胞，与病变区域的肿瘤细胞相同，还有病变区内肿瘤细胞团块及条索周围又形成纤细的纤维组织，包绕肿瘤细胞，这点似乎与淋巴造成系统的肿瘤不相符，再看肿瘤细胞形态：细胞圆形，体积大、核仁明显，部分细胞核偏位，胞浆红染似浆细胞，细胞之间粘附性差。

既然考虑病变在淋巴结，还是先排除淋巴造血系统肿瘤：

1、结节硬化型霍奇金淋巴瘤，没有特征的RS细胞；

2、ALCL：生长方式不符合，另外也没有特征的ALCL细胞。

3、DLBCL：细胞形态很像是弥漫大B，但是组织结构不很支持。

4、粒细胞肉瘤：细胞形态不很支持。

5、Burkitt淋巴瘤：一般发生在结外。

免疫组化：CD3  CD20  PAX5  CD38  CD30  CD15  ALK  EMA   CD10 BCL-6  MAM-1  KI-67  EBV

考虑：实性腺泡状横纹肌肉瘤：细胞形态：细胞圆形，核大，核仁明显，部分核偏位，胞浆红染，细胞之间粘附性差；组织结构：纤维结缔组织分隔成结节状，结节内细胞巢被纤细的血管轴分隔；免疫组化：vim  desmin   MyoD1  Myogein

鉴别：1、转移性精原细胞瘤:：PLAP

2、转移性恶性黑色素瘤：HMB-45  S-100

间变型大B细胞淋巴瘤：肿瘤细胞胞浆丰富，嗜双色，少数细胞胞浆偏位，核大，核仁清晰，核分裂易见，被纤维组织分隔呈巢状，有淋巴细胞浸润。不支持霍奇金淋巴瘤、恶黑、横肉、精原细胞瘤等诊断，因病史并没有这些肿瘤的介绍，且组织形态均无这些肿瘤的特点。

精原细胞瘤，就一个诊断。

看了看图片与各位老师的诊断

这些图片给我的第一印象，是结节硬化型霍奇金淋巴瘤，那些硬化的纤维与前段时间看的一例HL极为相像，但是再往下看，一片片的大细胞，即使用合体细胞亚型也解释不通啊，HL有一条重要的标准是肿瘤性细胞+反应性的背景，还有一个是RS细胞，这里面我个人感觉，没有特别经典的陷窝型RS细胞，当然实际操作中的陷窝型RS细胞一般不怎么经典，姑且抛开，但是还是不能解释这一片片的大细胞。再往下看的感觉像弥漫大B，但是不少细胞的核仁给人的感觉不像免疫母，或者中心母，而排除弥漫大B后，我看到一些浆母细胞样的细胞，但愿这些细胞不是所谓的凋亡的大B细胞，呵呵，个人认为甚像，但我没有看过浆母的HE，不敢做诊断，至于间变大B，我没有找到我想找到的怪异的大B细胞，先不考虑吧。

最后考虑浆母向弥漫大B转化，鉴别精原细胞瘤与恶黑，支持水若寒。精原细胞瘤虽作为鉴别诊断，但是可能性也非常大。

图1,2有明显的间质反应。我考虑癌转移。（鼻咽癌可能）

学习

间变大、恶黑

楼主是不是李老师啊 ，我是在省人医9楼进修的啊！请代我向各位老师问好，怀念进修的日子，想念老师们！向主任问好！真后悔没多在902听啊！

考虑一下粒细胞肉瘤

我考虑弥漫大B细胞淋巴瘤，癌转移。

 首选诊断 ：大B细胞淋巴瘤，本例可能为ALK阳性或者EBV阳性。

理由：1，大细胞，一定的间变，但缺乏间变T的hallmark细胞。

   2，较明显窦内生长。

鉴别诊断：1、间变性大细胞淋巴瘤

                  2、未分类大B细胞淋巴瘤，具有弥漫大B和经典霍奇金淋巴瘤特征。

浆母细胞DLBCL ,诊断依据：年轻、生长迅速、结节状及弥漫的生长模式、浆细胞样大细胞和部分L&H样的形态，明显的核仁，具有何杰金及DLBCL的一部分特征，可见少量核分裂，细胞粘附性较差，有反应性小B和/或T细胞，缺乏坏死、碎片和明显滤泡结构。不考虑转移性癌、软组织肉瘤、恶黑、间变大细胞淋巴瘤、FL3级。免疫组化：CD3  CD20 CD45 CD43 CD5 BCL2  BCL6  CD10  Ki67  MUM1  EBV  ALK CD15 CD30  PAX-5 、CD38或CD138 ,必要时OCT2或BOB1 。鉴别：浆细胞瘤 母细胞变异型 及滤泡性淋巴瘤弥漫大B转化，或N-LPHL向弥漫大B转化。FISH: - IGH-BCL2; - MYC rearrangement