免疫组化标记结果增生淋巴组织

本例图片采用麦克奥迪MoticBA410显微镜+MoticamPro285A摄像头采集制作。

点评专家：耿敬姝（45楼  链接：>>点击查看<< ）

获奖名单：youthmd（24楼  链接：>>点击查看<< ）

真诚地感谢:xiaocaodi老师在繁忙的工作中抽空发来第三例经典病例!

诊断：（胃体）巨大淋巴结增生症（Castleman病）合并滤泡性淋巴瘤

诊断依据：（1）患者老年女性，胃体部肿瘤，边界清楚；

                  （2）低倍镜下病变主要位于粘膜肌层以下，粘膜面未见显著异常；病变伴有广泛的纤维化，出现较多明显的反应性生发中心；

                  （3）高倍镜下示富含毛细血管，血管内皮增生显著，混合性炎细胞浸润。淋巴细胞无明显异型性。

                  （4）视野局部区域呈洋葱皮样改变。

免疫组化：CD117、CD34、Dog-1、CD21、CD23、CD31、CD3、CD20、CD45RO、CD79a、CD10、CD30、ALK、BCL-2、BCL-6、

CD1a、PAX-5、S-100、δ、γ、Ki-67。

鉴别诊断：（1）上皮样血管瘤：此瘤多发生于肢体末端，嗜酸性粒细胞多见；上皮样细胞CD31、CD34阳性。

                  （2）粘膜相关淋巴之结外边缘区B细胞淋巴瘤：淋巴上皮病变的出现，结合免疫组化不难做出诊断；

                  （3）霍奇金淋巴瘤：出现诊断性的R-S细胞，免疫组化CD30、CD15阳性；

                  （4）套细胞林巴瘤：淋巴滤泡套区增宽，出现“星空现象”，免疫cyclinD1、Bcl-2、CD5阳性，CD10及Bcl-6阴性；

                  （5）反应性淋巴组织增生：结合大体特点及免疫组化容易鉴别；

                 （6）特殊类型的胃肠道间质瘤：结合HE形态及CD117、CD34、Dog-1容易鉴别；

                 （7）炎症性病变。

诊断：Castleman病合并边缘区淋巴瘤

本例难度很大，甚至良恶性都不容易区分。本例病变较大（肿块大小7.0X5.0X3.0cm），镜下病变呈多结节状，弥漫性浸润胃肌层，高倍镜下可见病变主要由淋巴细胞、浆细胞及增生的血管组成，可见淋巴滤泡形成，部分淋巴滤泡周围见淋巴细胞呈洋葱皮样同心圆排列，部分淋巴细胞胞浆淡染，胞界清晰，呈单核样B细胞样改变。

鉴别诊断：

1、滤泡性淋巴瘤；

2、套细胞淋巴瘤；

3、慢性炎性肉芽肿性病变；

4、小细胞神经内分泌癌。

谢谢倾心老师精彩点评！

其实，本例仅靠HE做出FL的初步诊断并不十分困难，因为大部分的FL可以不靠IHC和分子病理学技术是可以作出诊断，陈国璋教授也多次教育我们这种观点，本例形态学即很典型。但bcl-2阴性很可能让一部分医师诊断FL的信心减弱。

FL在美国非常常见，但中国少见，LZ提供胃内的FL是非常好的病例。但个人认为本例最精彩之处是FL出现CD10的异常缺失和BCL-2缺失。因此，通过这个病例，我们一定要正视：bcl-2阴性并不能排除FL，其实低级别的FL有25%出现bcl-2阴性，高级别FL甚至高达50%出现bcl-2缺失；并且，CD10缺失的病例常出现bcl-2阴性表达而Mum1出现阳性表达！本例滤泡样结构出现CD21和bcl-6明确阳性表达，而CD10阴性表达，证实CD10确实是失表达。因此CD10阴性不仅不能排除FL，结合bcl-2阴性反而可以支持这是FL。

首先考虑Castleman病。
分析：本例特点：

         1.发生于胃，主要分布在黏膜下、肌层和浆膜层，未见侵犯黏膜；
                2.淋巴滤泡增生，不见典型生发中心；
                3.滤泡间小动脉增生伴透明变性，偶见“靶环样滤泡”结构；
                4.毛细血管和毛细血管后小静脉增生；
                5.较多浆细胞、未见明显淋巴窦。
鉴别诊断：

   1.MALT：根据发生部位和组织来源首先需要鉴别；有滤泡增生，小淋巴细胞增生侵润，但未见固有膜内浸润及

典型“淋巴上皮病变”；IHC(免疫组化染色)：CD20、PAX-5等。
          2.滤泡性淋巴瘤：淋巴滤泡增生，无生发中心，但不见小动脉透明变及“靶环样滤泡”结构；

IHC：CD10、Bcl-6、Bcl-2等。
          3.血管免疫母细胞性淋巴结炎/T细胞淋巴瘤：上皮样小静脉树枝样增生，不同程度免疫母细胞

增生，及嗜酸性无定型物质沉着的三联征表现。可见转化型大细胞与T免疫母细胞混在；IHC：CD3、CD5、CD21、PD-1、CXCL-13

CD35等。
          4.套细胞淋巴瘤：外套层增厚深入生发中心并取而代之，IHC：CyclinD1、CD5等。
          5.弥漫大B细胞淋巴瘤：均与一致较大异型淋巴细胞增生浸润，IHC：CD20和Mum-1等。
          6.胃低分化癌：IHC：CK、CEA、EMA等。
          7.胃浆细胞瘤：IHC：kappa和lamda等。

诊断：考虑B细胞原性的恶性淋巴瘤，首先考虑为MALT淋巴瘤

依据：1、肿瘤细胞呈弥漫性分布，细胞有异型性，胞浆透明的单核样小B细胞组成，散在免疫母细胞和中心母细胞样细胞；

           2、 部分细核偏位，呈浆细胞样分化，可见淋巴细胞侵犯腺上皮的淋巴上皮病变；

           3、胃肠道为MALT淋巴瘤的好发部位；

           4、肿瘤细胞侵犯边缘区并在滤泡间区扩展，可见到滤泡植入现象。

鉴别诊断：1、反应性病变

                 2、T细胞来源的淋巴瘤（部分细胞胞浆透明，核扭曲，背景可见散在的嗜酸性粒细胞）

                 3、各种小B细胞淋巴瘤：滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等

免疫组化 ：CD20、pax-5等B细胞标记阳性；CD21和CD35可显示滤泡植入的FDC网

可做CD3鉴别T细胞淋巴瘤，CD5、cyclinD1鉴别套细胞淋巴瘤，CD10、BCL2、BCL6鉴别滤泡淋巴瘤，CD23等鉴别小淋巴细胞淋巴瘤

同时可检测HP，很多MALT淋巴瘤与HP感染有关。

 再次看了图片

外周T细胞淋巴瘤不排除边缘区淋巴瘤

1.肿瘤细胞与粘膜分界较为清晰，并未出现可靠的淋巴上皮病变

2.肿瘤细胞小到中等大小，胞浆丰富且透亮，聚集成片。期间较为多量的炎症浸润有：小淋巴细胞，浆样细胞，嗜酸性粒细胞等

3.肿瘤细胞核较为多形，部分核扭曲拉长成杆状

之所以不排除边缘区淋巴瘤是因为

1.胞浆丰富透亮的肿瘤细胞同样可以出现在MALT

2.MALT同样有着类似的炎性背景

3.形成结节状考虑滤泡植入

4.发生在胃

5.浆化的细胞有着不成熟性或者异形性

但：本例中的核型不规则在MALT中出现的频率不大，但鄙人曾经也遇到过的

此外：

不考虑FL，因为

1未查见可靠的中心母细胞

2.炎性背景重

3.瘤细胞胞浆丰富透亮

不考虑MCL，因为

1.细胞成分过于复杂，而MCL成分较为单一，

2.MCL在消化道极少形成巨大肿块而是呈现多发性息肉病

不考虑castlemen因为

1.没有可靠的洋葱皮改变（环绕的细胞应为与正常淋巴结中套区细胞类似的小淋巴细胞，且围绕生发中心）

2.为查见可靠的残存的滤泡

另外：有一个概念需要提及:事实上消化道最常见的淋巴瘤是DLBCL而非MALT（目前国内已经有有可靠的流行病学依据）

下一步的IHC：CD20,CD3,KI-67,kappa，lambda，CD5,CYCLIND1,CD10,BCL6

注：CD79,PAX5和CD20一起做有一些浪费，本例CD20足以，现在的IHC技术条件下没有必要PAX5,CD20双保险

看到了浆化的细胞，轻链限制性的检测很重要也是非常有效的方法，但前提是IHC技术跟得上，且判读以浆阳性为准，此点目前大家关注的比较有限

谢谢您的参与！烦请填写分析及诊断依据。这样便于获奖哟！

诊断：胃淋巴组织显著增生，首先考虑Castleman病。
分析：本例特点：

         1.发生于胃，主要分布在黏膜下、肌层和浆膜层，未见侵犯黏膜；
                2.淋巴滤泡增生，遍及皮髓质，不见典型生发中心；
                3.滤泡间小动脉增生伴透明变性，偶见“靶环样滤泡”结构；
                4.毛细血管和毛细血管后小静脉增生；
                5.较多浆细胞、免疫母细胞和少量噬中性、嗜酸性白细胞浸润。
鉴别诊断：

   1.MALT：根据发生部位和组织来源首先需要鉴别；有滤泡增生，小淋巴细胞增生侵润，但未见

典型“淋巴上皮病变”；IHC(免疫组化染色)：CD20、PAX-5等。
          2.滤泡性淋巴瘤：淋巴滤泡增生，无生发中心，但不见小动脉透明变及“靶环样滤泡”结构；

IHC：CD10、Bcl-6、Bcl-2等。
          3.血管免疫母细胞性淋巴结炎/T细胞淋巴瘤：上皮样小静脉树枝样增生，不同程度免疫母细胞

增生，及嗜酸性无定型物质沉着的三联征表现。可见转化型大细胞与T免疫母细胞混在；IHC：CD3、CD5、

CD35等。
          4.套细胞淋巴瘤：外套层增厚深入生发中心并取而代之，IHC：CyclinD1、CD5等。
          5.弥漫大B细胞淋巴瘤：均与一致较大异型淋巴细胞增生浸润，IHC：CD20和Mum-1等。
          6.胃低分化癌：IHC：CK、CEA、EMA等。
          7.胃浆细胞瘤：IHC：kappa和lamda等。

另外，LCA标记淋巴组织，CD23勾勒滤泡树突网络也是较好的免疫组化诊断方式。

期待最后结果。

考虑为MALT淋巴瘤

鉴别1Castleman病合并边缘区淋巴瘤，2滤泡性淋巴瘤 3T细胞来源的淋巴瘤

免疫组化鉴别 CD20,CD-79A CD3,KI-67,kappa，lambda，CD5,CYCLIND1,CD10,BCL6 CD23 CD21

1、病理诊断：1、胃的假性淋巴瘤（非典型性淋巴组织增生）2、Castleman病。。

2、诊断依据：整个病变出现明显的反应性生发中心，混合型炎细胞浸润（包括成熟的淋巴细胞和浆细胞）。血管增生，有类似Castleman病的形态特征。

3、鉴别诊断：（1）低度恶性MALT型恶性淋巴瘤。（本例病变没有明显与粘膜相关的病变，故不支持）。

（2）T细胞淋巴瘤。（CD3 \CD5\CD45RO\CD43\PAX-5\CD2O\KI-67、CD21\CD34等）

（3）反应性淋巴细胞增生。

粘膜似乎存在破坏，病变结节状，似有滤泡结构，细胞较一致，淋巴瘤首先考虑，与粘膜相关的MALT和间变T淋巴瘤都要考虑，还要FL；而且要排除病毒感染的淋巴反应性病变，仔细在粘膜腺体内及其间寻找病毒包涵体；其次，间质肿瘤不能除外，如果是分化低的肿瘤，细胞也均匀一致，CD117/CD34。

诊断：考虑B细胞原发性的恶性淋巴瘤，首先考虑为MALT淋巴瘤并进行性转化，部分转化形成弥漫性大B细胞淋巴瘤

依据：1、肿瘤细胞呈弥漫性分布，低倍镜下显示B细胞淋巴瘤的特有图像，高倍镜下细胞有异型性，由小B细胞组成，散在中心细胞，免疫母细胞，和其他淋巴细胞；图1的右侧部分形成弥漫性分布，高倍镜下各种细胞混杂，其中一些为中心母细胞。

2、 部分细核偏位，呈浆细胞样分化，可见淋巴细胞侵犯腺上皮的淋巴上皮病变，细胞间较多透明物质；

3、胃肠道为MALT淋巴瘤的好发部位，部分区域出现弥漫化改变；

4、肿瘤细胞侵犯边缘区并在滤泡间区扩展，可见到滤泡植入现象。

鉴别诊断：1、反应性病变

2、T细胞来源的淋巴瘤（部分细胞胞浆透明，核扭曲，背景可见散在的嗜酸性粒细胞）

3、各种小B细胞淋巴瘤：滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等

免疫组化 ：CD20、pax-5等B细胞标记阳性；CD21和CD35可显示滤泡植入的FDC网

可做CD3鉴别T细胞淋巴瘤，CD5、cyclinD1鉴别套细胞淋巴瘤，CD10、BCL2、BCL6鉴别滤泡淋巴瘤，CD23等鉴别小淋巴细胞淋巴瘤

同时可检测HP，很多MALT淋巴瘤与HP感染有关

很有难度，对我而言，几个特点，第一位置没在粘膜层，第二肿瘤呈结节状分布，第三细胞透明，第四散在大细胞，第五可见血管壁玻璃样变

有几个考虑：Castleman病合并HL, 或合并边缘区淋巴瘤；另外还要考虑滤泡性淋巴瘤伴透明细胞改变

免疫组化很重要：CD20 CD3 BCL-6 CD30 PAX-5 CD10 Ki-67

考虑MALT淋巴瘤，细胞分散，粘附性不强，大小相对一致。

 My dignosis: MALT.

1.The germinal centers of reactive B-cell follicles are colonized by transformed MALT lymphoma cells, resulting in an appearnce simulating follicular lymphoma. 2 clear plasam and pale-staning nuclei  ,leading to moncytoid apperance.

同意Castleman disease，感觉没有伴发其他病变，就是一个胃原发孤立性病变

鉴别：PTCL、髓系肿瘤

诊断：外周T细胞淋巴瘤：

酶标：CD3、CD4、CD20、CD10、BCL-6、CD21

鉴别诊断：1、边缘区淋巴瘤：不考虑边缘区淋巴瘤。理由：a ：胃粘膜未见累及；b：华夏病理讲课中，周小鸽老师的“淋巴瘤的临床表现”中提到胃MALT型淋巴瘤的体积应该小于2cm，超过2cm不要考虑这个肿瘤，病史中提到该肿瘤的体积是7cm。

                 2、弥漫大B细胞淋巴瘤：好发于胃肠道和皮肤，但是细胞体积是正常淋巴细胞的2倍，CD20+；CD3-可鉴别