男性，75岁，发现左上腭包块2月余，PE：包块位于腭侧向右伸长，过腭中线，大小为5X4X3cm，无压痛及自发痛，质中，活动度差，呈紫红色，其周围牙龈萎缩。肉眼：剖开的灰黄白组织，表面光滑，切面灰白实性，质硬。

点评专家：上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科：金晓龙老师

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14\15楼的朋友请发表诊断思路,不一定就一定答对,办此栏目就是学习交流哟,可以先把书放在电脑前对照一下,盼望给看到您们的高见!

好难呀，静等结果吧！

请给结果，老师

诊断：1：成软骨型骨肉瘤2：恶性混合瘤，3：软骨肉瘤

镜下：低倍下见分叶状，可见蓝染软骨样基质，高倍下形态多样，可见圆形、梭形细胞，核具有异型，可见核分裂像，圆形、短梭形细胞间可见骨样基质沉积、花边样成骨，另外可见一些多核巨细胞。

老年人，位于上鄂，可见明显骨样基质，多核细胞，软骨，首先考虑成软骨型骨肉瘤。

肌上皮癌

考虑：恶性混合瘤。

肿瘤表面被覆鳞状上皮，肿瘤细胞呈圆形，梭形及不规则形，可见异型多核巨细胞，部分区域呈软骨样，可见格子样细胞，核分裂可见，血管丰富。鉴别：混合瘤，软骨粘液样纤维肉瘤，修复性肉芽肿等。

 恶性肿瘤，考虑是肉瘤，来源不清，粘液软骨之类的是化生吧。

 1.骨肉瘤（骨膜骨肉瘤，或骨外骨肉瘤）：镜下最像，有成软骨型骨肉瘤的表现，有分叶状恶性表现的软骨，小叶中央似有成骨，周围有恶性梭形细胞。但诊断老年人的骨肉瘤更必须结合临床影像。

2.梭形细胞癌伴软骨和骨分化及恶化：梭形细胞癌是这个部位常见的，诊断最好有表面原位癌及CK+支持。

3.小涎腺的肿瘤：恶性混合瘤（周围有些像肌上皮癌），恶性混合瘤组织范围广，多取材，有其他发现更支持。

4.恶黑：老人，常见，有些图像蛮像的，有时其可以模仿骨/软骨肉瘤。

5.其他什么，如转移的肿瘤，去分化的脊索瘤等。

没办法了只能选个同志们没选的梭形细胞癌吧。

如果从现有的信息，我倾向恶黑伴骨肉瘤化生（罕见，化生性恶黑最起码听说甲下可以有）：表皮下的肿瘤生长方式，细胞学特点（胞浆丰富，多核肿瘤细胞，核仁可见）更像恶黑。还有几幅图可以看到似色素，有提示。

诊断：腭部软骨纤维粘液肉瘤

诊断依据：老年男性，上腭生长迅速的肿物

肿物位于粘膜上皮下，由纤维组织分隔成大小不等的小叶状结构，小叶内瘤细胞多形性明显，圆形、梭形 、多边形、 星形，胞浆突起明显，常互相连接成网状，并见多核细胞，可见核分裂像， 大量软骨、粘液 。

鉴别诊断：软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、横纹肌肉瘤等，免疫组化标记

恶黑

恶性肿瘤，软骨来源、涎腺来源、癌、恶黑待IHC

诊断：恶性混合瘤

依据：1.老年男性，上腭肿物，切面质硬

          2.镜下：呈上皮和间叶双向性分化。上皮成分为鳞状分化（图20.32），间叶成分为软骨样及多核瘤巨细胞（大部分图），所有成分均异型性明显。

鉴别：成软骨型骨肉瘤、恶黑 免疫组化

小学生，不奢求奖品，重在参与

诊断：恶性黑色素瘤

依据：腭部粘膜下恶性肿瘤最常见的就是梭形细胞鳞癌（肉瘤样癌）和恶黑，表面的粘膜即使很完好也要首先向这2个肿瘤考虑。这个部位肉瘤很少见。本例细胞松散，无粘合，未见典型上皮分化，在完好的鳞状上皮粘膜下浸润生长，或梭形或卵圆形或多核巨细胞，胞浆或空亮或嗜酸性，局部可见胞浆内色素，仔细看中位红核仁可见，所以首先恶黑。其次就是肉瘤样癌，肉瘤样癌形态也是变化多端，没有定数需要IHC标记排除。另外见粘液软骨样基质间镶嵌上皮样细胞，肌上皮癌也需要排除。其它各种肉瘤可能性很低，可以鉴别标记下

IHC：CK、CK5/6、Vim、HMB45、S-100、MelanA、P63、SMA、Desmin、MyoD1

本例具有特征：
1、老年男性，上腭肿物，切面质硬。
2、镜下：低倍下见分叶状，可见蓝染软骨样基质，高倍下形态多样，可见圆形、梭形细胞，核具有异型，可见核分裂像，圆形、短梭形细胞间可见骨样基质沉积、花边样成骨，另外可见一些多核巨细胞。未见上皮成分。
诊断：成软骨型骨肉瘤（chondroblastic osteosarcoma）
主要鉴别诊断：恶性混合瘤，或称为癌肉瘤：组织学上肿瘤由明确恶性的上皮和间叶成分构成。本例无论是良性上皮还是恶性上皮均未查见，故不首先考虑此诊断，当然需要进一步多取材进一步排除。
另外要鉴别软骨肉瘤：本例有明确的多处骨样基质在恶性细胞周围沉积，可排除此诊断。

真诚地感谢:楚江渔夫老师在繁忙的外检和教学之余,发来的经典病例!